Crecimienteo intratuterino retardado (CIUR): desarrollo psicomotor e intelectual
Dra. E. Zuazo.
Servicio de Pediatría. Hospital de Zumarraga
CIUR: Es todo proceso capaz de limitar en la fase intrauterina el potencial
de crecimiento intrínseco del feto. Es una entidad heterogénea,
con múltiples etiologías. Se desconoce la causa en un 40%.
Se asocia a un incremento importante de la mortalidad perinatal, aumento
de la morbilidad a largo plazo, retraso del aprendizaje, alteraciones del
comportamiento y trastornos neurológicos.
FORMAS CLINICAS:
-RCIU tipo I (Crónico- proporcionado-simétrico).
-RCIU tipo II (Agudo- desproporcionado- asimétrico).
-RCIU combinado.
s,
El pediatra de atención primaria es el profesional que más
en contacto va a estar con estos niños de riesgo. Debe estar alerta
para valorar y detectar si el niño se desvía de la normalidad,
siendo esto especialmente importante los primeros años de vida.
El término DESARROLLO PSICOMOTOR se aplica durante los 3 primeros
años de vida. Hay que tener en cuenta que el desarrollo es un proceso
continuo que abarca desde la concepción hasta la madurez, con una
secuencia similar en todos los niños pero con variaciones en el ritmo
y en el modelo. Ej: deambulación. No existe una línea clara
que delimite lo normal de lo patológico.
“Lo único que se puede decir es que cuanto más lejos
del promedio se encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos
probable que sea normal.” ILLINGWORTH.
Durante la evolución del niño es fundamental :
-Escuchar las preocupaciones de los padres.
-Observación reiterada del niño.
-Aplicación sistemática de algún instrumento de cribado
(Denver, Haizea-Llevant)
VALORAR SOCIABILIDAD, LENGUAJE, MOTRICIDAD AMPLIA Y FINA Y
SENSORIAL.
En primer lugar debe constar una HISTORIA CLINICA cuidadosa donde se incluyan
-Factores maternos:
-Edad.
-Talla y peso. Peso de la madre al nacer.
-Situación socioeconómica:
-Déficit de escolarización, estado civil, trabajo físico
inadecuado, malnutrición materna..
-Hábitos tóxicos:
-Tabaquismo, alcohol, cafeína, drogas…
-Fármacos
-Enfermedades crónicas
-Hermanos previos: CIR, síndromes genéticos, RM…
-Factores fetales:
-Sexo del feto.
-Alteraciones cromosómicas
-Displasias óseas y del tejido conectivo.
-Irradiación materno-fetal.
-Infección intrauterina
-Gemelaridad.
-Factores placentarios.
Tanto durante el interrogatorio de los padres como en la valoración
clínica del niño se tendrán en cuenta una serie de
SIGNOS DE ALERTA: (Desviación del patrón normal del desarrollo.
No supone necesariamente patología neurológica pero obliga
a seguimiento riguroso):
-Retraso en las adquisiciones.
-Estancamiento o regresión en las habilidades adquiridas.
-Persistencia de conductas propias de etapas previas.
-Presencia de signos físicos anormales.
-Asimetrías posturales o de la función motriz.
-Calidad no adecuada de las respuestas.
-Formas atípicas del desarrollo.
-Signos de alerta a cualquier edad: macrocefalia, microcefalia, estancamiento
del PC, movimientos oculares anormales, dismorfias obvias, arreflexia osteotendinosa
generalizada, reacción extensora al apoyo plantar.
EXPLORACIÓN: Se debe hacer constar la presencia de :
-Fenotipo peculiar: hipertelorismo, orejas displásicas, anomalías
nasales, pelo..
-Estigmas cutáneos: manchas acrómicas, café con leche,
anomalías de la pigmentación…
-Crecimiento anormal del PC.
-Anomalías de extremidades.
-Organomegalias.
-Hipogonadismo.
-Cataratas, opacidad craneal, ojos en sol poniente…
*DESARROLLO SENSORIAL:
-Déficit visual: especial seguimiento en prematuros, si hay malformaciones
asociadas e infección congénita.
-Déficit auditivo: vigilancia especial en infección congénita
(CMV), hiperbilirrubinemia neonatal, microcefalia, tto con aminoglucósidos.
-OJO: movimientos oculares anormales; ausencia de seguimiento visual; escaso
interés por las personas u objetos; escasa o nula reacción
a la voz y los sonidos; falta de orientación hacia la fuente del
sonido a los 6 meses; retraso del lenguaje.
*DESARROLLO MOTOR:
-OJO: -No control cefálico a los 4 meses.
-No sedestación a los 9 meses.
-Ausencia de desplazamiento autónomo a los 10 meses.
-Ausencia de marcha autónoma 18 meses.
-Desarrollo motor atípico: shuffling, marcha de puntillas
-Trastornos del tono muscular: hipo o hipertonía.
-Pulgar en adducción después de los 2 meses (ojo si es unilateral).
-Asimetrías de la postura o actividad de las manos.
-No coge objetos a partir de los 5 meses.
-Movimientos anormales: temblor, distonía, dismetría.
*DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Un retraso en la aparición de las primeras palabras puede ser indicativo
de un problema auditivo, Si se acompaña de una falta de interés
comunicativo puede indicar retraso mental o un signo de alerta de un trastorno
generalizado del desarrollo.
-OJO: -Ausencia de vocalizaciones recíprocas en los primeros meses.
-Escasa reacción a la voz materna.
-No gira la cabeza al sonido.
-Falta de balbuceo en el segundo trimestre.
-Ausencia de bisílabos a los 18 meses.
-No comprende órdenes sencillas a los 18 meses.
-No señala partes de la cara a los 2 años.
-Ausencia de lenguaje propositivo a los 2 años.
-Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2 años.
-No dice ninguna frase a los 30 meses.
*DESARROLLO COGNITIVO
-OJO: -Ausencia de viveza en la mirada.
-Falta de sonrisa social.
-Escaso interés por personas u objetos.
-No extraña (12 meses).
-No imita gestos (12 meses).
-No comprende prohibiciones (12 meses).
-No señala con el índice (12 meses).
-No comprende órdenes sencillas (15 meses).
-No realiza juego imitativo (18 meses).
-Conducta o juegos estereotipados.
*TRASTORNO DE CONDUCTA
-OJO: -Irritabilidad frecuente.
-Apatía, desinterés, pasividad.
-Ausencia de sonrisa social a los 3 meses.
-Rechazo de contacto físico.
-Falta de interés por el entorno o las personas que lo cuidan.
-Autoestimulación /autoagresión.
-Juego estereotipado. Ausencia de juego imitativo.
-Aislamiento. Timidez extrema.
-Crisis de ansiedad. Baja tolerancia a la frustración.
-Cambio continuo de actividad.
-Conducta desorganizada, oposicionista.
*TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO
-La mayoría de los padres de niños con TGD expresan alguna
inquietud entre los 18 y 24 meses, sin embargo, con mucha frecuencia, permanecen
sin diagnosticar hasta edades preescolares tardías.
-El TGD se caracteriza por la presencia de alteraciones cualitativas de
la interacción social y de la comunicación y por una importante
restricción de los intereses, actividades y conductas.
-El reconocimiento de un serie de conductas en un niño de 18 meses
como “ el no señalar un objeto con la finalidad de que el adulto
lo mire, la ausencia de atención compartida o de juego de imitación”
, debe alertar sobre la posibilidad de un TGD
NO OLVIDAR en un niño con CIR y evolución desfavorable la
posibilidad de MALTRATO.
SINDROME ALCOHOLICO FETAL.
-Es la causa exógena que con más frecuencia afecta a la vida
intrauterina. Su frecuencia es de 1/600 a 1/1000 RN. Puede afectar hasta
el 50% de las madres que toman alcohol. El problema se agrava si se suma
una desnutrición materna, enfermedad hepática o consumo de
otras sustancias tóxicas (tabaco, drogas…)
-EL alcohol, o su derivado el acetaldehído, va a interferir en los
procesos metabólicos necesarios para llegar a constituir órganos
en el periodo embrionario (organogenético), para su crecimiento y
desarrollo en el periodo fetal (es frecuente la formación deficiente
del cuerpo calloso), así como, más específicamente,
en la migración y diferenciación neuronal. Destruye, al final
del embarazo, las células de Purkinje porque elimina el factor neurotrófico
que las protege. Además, hay que valorar el efecto teratógeno
asociado a un déficit de ácido fólico por malnutrición
materna frecuente en el etilismo.
-DD: S. Cornelia de Lange, S. Smith-Lemli-Opitz, S. Noonan, S. de Hidantoína
fetal.
CONSECUENCIAS:
-Prematuridad (54%) con bajo peso (40%) longitud (20%) y PC (expresión
de menor desarrollo cerebral).
-Cardiopatía: CIA, CIV. Hasta el 49%.
-Hipocrecimiento pre y postnatal.
-Microcefalia: 93%.
-Déficit mental en grado variable. Entre el 10-20% de RM son por
esta causa.
-Fenotipo peculiar
-Alteraciones del comportamiento: hiperactividad, déficit de atención,
impulsividad; bajo rendimiento intelectual; dificultades para la relación
interpersonal.
-Otros: angiomas (30%), hirsutismo, luxación congénita de
cadera, fisura palatina, atresia anal, epífisis punteadas, hipoplasia
renal, muerte súbita
VALORACIÓN CLÍNICA: MAJEWSKI
-4PUNTOS: RCI, microcefalia, fisura palatina, cardiopatía, anomalías
genitales importantes, malformaciones reno – ureterales , déficit
de atención moderado ,hiperactividad.
-3PUNTOS: Nariz achatada con orificios nasales antevertidos , pliegues palmares
inhabituales.
-2PUNTOS: Epicantus, ptosis palpebral, blefarofimosis, hipoplasia maxilar,
paladar ojival, clinodactilia 5º dedo, camptodactilia, limitación
de la supinación, luxación de cadera, anomalías genitales
menores, hernias, retraso psicomotor o mental leve, hipotonía muscular.
-1PUNTO: Surcos nasolabiales hipoplásicos, labios finos, hipoplasia
de falanges terminales, fóvea sacra.
• =>40 puntos: SAF
• <40 y>10 gradaciones de efecto del alcohol sobre el feto.
BIBLIOGRAFÍA
1. B.Puga, A Ferrández Longás, R.García Romero, E.
Mayayo y JI. Labarta..Estudio del desarrollo psicomotor e intelectual de
niños nacidos con crecimiento intrauterino retardado. Centro Andrea
Prader (2003) Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Palloto EK, Kilbride HW. Perinatal Outcome and Later Implications of
Intrauterine Growth Restriction.Clin Obstet Gynecol 2006 Jun;49(2):257-269.
3.Bergvall N, Iliadou A, Tuveno T, Cnattingius S. Birth characteristics
and risk of low intellectual performance in early adulthood: are the associations
confounded by socioeconomic factors in adolescence or familial effects?
Pediatrics 2006;117(3):714-21.
4.Van Wassenaer AE. Neurodevelopmental consequences of being born SGA Pediatr
Endocrinol Rev, 2005 Mar;2(3):372-7.
5.Leitner Y, Heldman D, Harel S, Pick CG. Deficits in spatial orientation
of children with intrauterine growth retardation. Brain Res Bull.2005;67(1-2):13-8.
6. Frisk V, Amsel R, White HE. The importance of head growth patterns in
predicting the cognitive abilities and literacy skills of small-for-gestational-age
children. .Dev Neuropsychol.2002;22(3):565-93.
7. Sommerfelt K. Cognitive development of term small for gestational age
children at five years of age Arch Dis Child 2000;83(1):25-30.
8. Leitner et al. Six year follow-up of children with intrauterine growth
retardation: long-tem prospective study. J Child Neurol 2000 (12):781-6.
9-.Zubrikc et al. Fetal growth and subsequent mental health problems in
children aged 4 to 13 years. Dev Med Child Neurology 2000;42(1):14-20.
10.Low eta al. Association of intrauterine fetal growth retardation and
learning deficits at age 9 to 11 years. AMJ Obstet Gynecol 1992.;167(6):1499-505.
11. Robertson el tal. Eight-year school performance and gowth of preterm,
small for gestational age infants: a comparative study with subjects matched
for birth weight or for gestational age J Pediatr. 1990.Jan;116(1):19-26.
12. Hawdon et al. Born too small- is outcome still affected?. Dev Med Child
Neurol 1990;32 (11):943-53.
XXIII Jornada de Pediatría de Gipuzkoa. 28/09/06.