VALORACION NUTRICIONAL EN LA OBESIDAD INFANTIL
María José Martínez Sopena, Maria Paz Redondo del
Rio
Departamento de Pediatría, Inmunología, Obstetricia y Ginecología
y Nutrición. Facultad de Medicina UVA. Hospital Clínico Universitario
Valladolid
INTRODUCCION
La obesidad es una auténtica enfermedad crónica, que suele
iniciarse en la infancia y la adolescencia. En su origen, participa una
acción combinada entre la genética recibida y el ambiente
en el que se desarrolla el individuo.
Definiendo la obesidad de forma estricta diremos que es un exceso acumulado
de grasa corporal, que se presenta como resultado de un balance positivo
sostenido de energía, originado a su vez por un desequilibrio permanente
entre la ingesta alimenticia y el gasto energético.
Las cifras de prevalencia de obesidad que maneja la Organización
Mundial de la Salud (OMS), sirven de auténtico aldabonazo a gobiernos
e instituciones al informarles de la auténtica epidemia en curso
para todo un siglo: el XXI (1, 2): mas de mil millones de personas en el
mundo tienen sobrepeso y aproximadamente unos 300 millones de los mismos
se pueden considerar obesos. América del Norte y la Unión
Europea lideran las cifras estimándose que no menos de 135 millones
de ciudadanos europeos tienen sobrepeso y que en algunos países de
la Unión existe hasta un 50% de población afecta.
Si hablamos de datos evolutivos, las cifras son demoledoras. La obesidad
de los adultos estadounidenses ha pasado desde un 15% al final de los 80
hasta el 31% del año 2000: más del doble. Pero el problema
se extiende cuando consideramos el sobrepeso: 6 de cada 10 americanos con
edades entre los 20 y 74 presentan en la actualidad sobrepeso ( 3 ). Entre
los países de la Unión Europea existe mayor afectación
en los países mediterráneos y del este de Europa, en comparación
con los países del norte y centro-oeste europeo.
En España, el estudio SEEDO´00 ( 4 ) informa de la existencia
de obesidad en el 14,5% de los adultos españoles (13,4% en varones,
15,8% en mujeres), duplicándose las cifras de 1987 (7,7%). Las variaciones
interregionales son importantes. En efecto, los varones y mujeres (entre
25 y 60 años) del Noroeste de la península (21,5% y 21,7%
respectivamente) son mas obesos en relación con los pobladores de
la región Centro (9,3% sexo masculino, 13,8% sexo femenino). Los
valores se encuentran alejados de los americanos, pero la sobrecarga ponderal
en general, sumando obesos e individuos con sobrepeso es de un 58,9% en
varones y de 46,8% en mujeres ( 5 ). El análisis de los datos existentes
permite situar la prevalencia de obesidad española, en un punto intermedio
entre los países del norte de Europa, Francia y Japón (con
proporciones de obesos mas bajas) y USA y los países del este europeo,
que tienen cifras superiores.
Entre los niños y adolescentes de los países industrializados
( 6, 7, 8 ), la obesidad es el trastorno nutricional y metabólico
mas frecuente afectando de forma aproximada a 1 de cada 6 niños a
nivel europeo ( 2 ). En el Reino Unido, los niños de la etapa preescolar
han doblado prácticamente la prevalencia de obesidad en el transcurso
de la década de los 90. En Estados Unidos, las cifras han sufrido
un cambio espectacular entre 1991-2001, todavía superior al de los
adultos,: antes de los 6 años, cifras del 10%; 15,3% entre 6-11 años
y 15,5% entre los 12 y 19 años, con distribución similar por
sexos.
En 1984 se realizó en España un muestreo para sentar la prevalencia
de obesidad en una población de más de 4000 niños distribuidos
por regiones geográficas que se corresponden aproximadamente con
las diversas Autonomías actuales ( 9 ). La cifra global obtenida
era de 4,9% de obesidad entre los 6 y 14 años con valores regionales
desde el máximo de 7,2% para la llamada región Norte al mínimo
de 2,9% que correspondía a Andalucía. El estudio enKid ( 10
), realizado bastantes años mas tarde, con sujetos de 2 a 24 años
y muestra total de 3.534 individuos, obtiene datos muy superiores al efectuar
una distribución cuasi idéntica regional. Aunque existen diferencias
entre la metodología de ambos trabajos, las cifras comparativas son
concluyentes. La ganancia de 12,7 puntos es máxima en la región
andaluza, aunque Canarias, que no fue estudiada particularmente en el PAIDOS´84,
presenta cifras del 18%. Pero las cosas no quedan ahí. Si consideramos
además la frecuencia de sobrepeso, en los niños y jóvenes
adultos del estudio enKid por regiones (es decir percentil de IMC superior
al 85 con relación a la edad respectiva), la alarma salta con sonido
mas intenso incluso: los valores medios españoles de sobrepeso en
niños y adolescentes son del 26,3%. La distribución es muy
diferente por Comunidades. Nada menos que un 32,8% de los canarios, 29,4%
de los andaluces, 27,5% de los ciudadanos de la llamada región Centro,
25,2% de los levantinos, 25% de la región Norte en general o 21,8%
del Noroeste (Aragón, Cataluña y Baleares), tienen sobrepeso
u obesidad. Por otra parte, las cifras globales de obesidad en el estudio
enKid no están muy lejos de las americanas de 2000; incluso en algunos
de los tramos de edad, nuestros niños o adolescentes ganan a los
americanos.
Esta introducción general sobre prevalencia de obesidad y potestativos pacientes de consultas pediátricas, sirve para poner el acento justo en la necesidad perentoria de estandarizar pautas clínicas precisas para efectuar una valoración nutricional adecuada de la obesidad en la etapa pediátrica. A los pediatras nos competen tareas de prevención, diagnóstico, tratamiento e incluso de detección de eventuales complicaciones. Desafortunadamente, el exceso de grasa corporal acumulada, básico para la definición de obesidad, no queda bien perfilado en muchos de los pacientes catalogados de obesos.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
Los pasos evolutivos para efectuar una adecuada valoración del estado
nutricional se encuentran resumidos en la Tabla I. Es obvio que el apartado
de la valoración de la composición corporal corresponde en
la mayoría de las circunstancias a especialistas en el estudio de
la obesidad, pero también es bien cierto que el pediatra general
no apura en su implicación con los pacientes obesos todas las posibilidades
diagnósticas.
Historia clínico-nutricional
La historia clínico-nutricional debe ser completa, sentando la configuración
del proceso de obesidad que afecta al paciente, con datos precisos de la
evolución en la alimentación, conducta alimentaria, hábitos,
así como elementos que permitan juzgar la actividad física
evolutiva; en muchas ocasiones, la información que consta en la historia
del paciente en el Centro de Salud es más completa que la que son
capaces de transmitir loa padres a un especialista.
La documentación debe extenderse a un árbol genealógico
que permita detectar todos los casos de obesidad existentes; en muchas ocasiones
existe una cierta reticencia a reconocer los antecedentes familiares. Resulta
interesante para fechar el comienzo de la eventual obesidad de los progenitores
preguntar el dato del peso aproximado al contraer matrimonio. Entre los
antecedentes personales deben constar enfermedades previas que hayan podido
repercutir con periodos de reposo prolongados, así como con sobreprotección
en todos los órdenes de la vida, incluida la nutrición; es
obligado hacer un seguimiento de los lugares en donde ha efectuado las comidas
principales desde su infancia y si en algún momento éstas
han quedado bajo la tutela de otros familiares y en especial los abuelos.
Hay que perder el tiempo suficiente en efectuar una recogida pormenorizada
de la curva de crecimiento y la curva de constitución de la obesidad;
el comentario de la misma al escolar o adolescente nos va a permitir poner
el punto de partida que planteemos para la recuperación de un IMC
válido.
Historia dietética
La historia dietética informa sobre la dieta, hábitos y comportamiento
alimentario actuales. La aplicación de los métodos directos,
con valoración pormenorizada de macro y micronutrientes, se escapan
del ámbito, pero pueden efectuarse de forma simple, encuestas recuerdo
de 24 horas, listados de alimentos de frecuencia/consumo semanales o de
alimentos preferidos/rechazados, así como encuestas prospectivas.
En el niño mayorcito, el testimonio familiar solamente va a ser válido
para registrar datos discrepantes y de frecuencia de consumo, así
como de hábitos alimentarios nocivos. Pero el paciente debe confiar
en el médico para contar su auténtica dieta diaria. En el
contacto inicial, resulta interesante reflejar los alimentos rechazados/preferidos
y la encuesta de las últimas 24 horas. No obstante resulta mucho
más informativo programar una encuesta prospectiva, que incluya la
alimentación completa de 3 días no consecutivos, uno de ellos
festivo; deben contemplarse no sólo las comidas tradicionales, sino
también los picoteos y las bebidas. La pesada de los alimentos de
la encuesta nos daría más información, facilitándonos
el uso de los procedimientos informáticos existentes ( 11 ) para
hacer un análisis pormenorizado de los aportes diarios medios. Es
trascendente para nuestro consejo posterior saber de donde partimos; no
solamente de la cantidad total de kilocalorías, sino también
de la distribución de principios inmediatos y de eventuales carencias
en algunos nutrientes. Si conseguimos la confianza del niño en este
punto – en muchas ocasiones sin los padres presentes-, estamos iniciando
la fase de la educación nutricional necesaria para el tratamiento.
Debemos proporcionar impresos como los que figuran en el Anexo, con instrucciones
y un ejemplo, además de invertir el tiempo preciso en las explicaciones.
Exploración física
Debemos evidenciar ante la familia en voz alta la serie de signos relacionados
con la malnutrición “por exceso”. Es un buen punto de
partida que permite abundar sobre la concienciación del problema
y que no dirijan la vista a otra parte. Hay que objetivar, el aumento del
tejido celular subcutáneo, los depósitos grasos localizados
(raíz de miembros, caderas…), las estrías blancas o
purpúreas, la disminución de los sonidos respiratorios, eventual
ginecomastia o hipertensión arterial así como cambios en la
estática del tronco, que se ven acompañados en muchas ocasiones
de genu valgo y pies planos.
Exploraciones-analíticas
Deben permitirnos descartar causas endocrinas de forma sencilla, que por
otra parte conociendo la curva de crecimiento y de constitución de
la obesidad es habitual que se hayan descartado desde el primer contacto.
No obstante, el protocolo analítico, además de un perfil sistemático,
hepático, metabolismo lipídico y férrico –deficitario,
en muchas adolescentes obesas-, debe incluir una determinación de
T4 libre y TSH a fin de despistar un hipotiroidismo adquirido. En niños
mayores, que mantienen una situación de obesidad prolongada, se debe
practicar una S.O.G.(sobrecarga oral de glucosa) con determinaciones de
glucemia e insulina, que permite catalogar la eventual intolerancia hidrocarbonada
y el grado de hiperinsulinismo. En casos concretos hasta el diagnóstico
de una diabetes tipo 2. La recogida de orina de 24 horas, es obligada para
el dato de la urea, necesaria para el cálculo calorimétrico
si vamos a tener la oportunidad de efectuar una calorimetría; por
otra parte, la información del cortisol libre urinario que obtenemos,
es un dato de screening para descartar un Cushing.
Estimación de la masa grasa y masa magra
La valoración antropométrica del obeso adulto parte del Índice
de Masa Corporal (IMC), aceptándose que puntuaciones superiores a
30 del cociente peso ( kg)/talla2 (m) marcan el límite de obesidad,
mientras que los sujetos comprendidos entre 25 y 30 de IMC, constituyen
la franja denominada sobrepeso. Según la SEEDO ( 4 ) el sobrepeso
grado I estaría comprendido entre 25 y 26,9 de IMC, mientras que
el sobrepeso grado II (entre 27 y 29,9 de IMC) se considera con el apelativo
de preobesidad. Por otra parte, obesidad tipo I abarca los IMC entre 30-34,9;
obesidad tipo II, entre 35-39,9 y obesidad tipo III (mórbida), entre
40-49,9, dejando la nominación de obesidad tipo IV (severa) para
los sujetos con IMC superior a 50.
No existe un consenso tan amplio para definir la obesidad en el niño
o en el adolescente y no es de extrañar si uno se pone delante de
las curvas de IMC hasta los 18 años. El IMC que va a permanecer estable
para toda la vida de un adulto, sufre notables cambios durante la infancia:
asciende rápidamente desde el nacimiento hasta el primer año
de vida, para caer después hasta la época del rebrote adiposo
de los 5-6 años, a partir de la que se va ampliando hasta la pubertad.
Por encima del percentil 85 de IMC de una determinada edad de un niño,
decimos que se encuentra afecto de sobrepeso, mientras que si su situación
es superior al percentil 95 de IMC para su edad, aceptamos que es obeso.
Esta situación del IMC, podría coincidir respectivamente con
los percentiles 85 (sobrepeso) y 95 (obesidad) de la medida de los pliegues
tricipital o subescapular, relacionados asimismo con el sexo y las edades
evolutivas.
De forma reciente COLE y col. han efectuado un trabajo novedoso que con
una muestra internacional intenta salvar los inconvenientes derivados de
la variación del IMC durante la infancia ( 12 ). Con una población
de 200.000 niños de 0 a 18 años pertenecientes a seis estudios
transversales efectuados en Brasil, Inglaterra, Hong-Kong, Holanda, Singapur
y Estados Unidos, deducen el punto de corte por edad y sexo que se corresponde
a un IMC de 25 y 30 a los 18 años. Trazan una curva evolutiva del
IMC correspondiente a 25 y del IMC correspondiente a 30 entre los 2 y 18
años de edad (Tabla II). El intento es válido para hacer confluir
los estudios a nivel mundial, aunque sin embargo los estudios nacionales
siguen teniendo predicamento, puesto que incorporan de manera cercana las
características antropométricas de una determinada población
con la que deben compararse en definitiva los individuos.
La valoración de la composición corporal es trascendente en
el obeso a la hora de estimar de forma fiel la masa grasa que realmente
presenta ( 13, 14 ). Y es que aunque se admite que el IMC presenta una buena
correlación con la cantidad de grasa total del organismo adulto (
15, 16 ), la relación no es tan buena en el caso de los niños
y adolescentes, ni tampoco en poblaciones de razas no blancas. Desde luego,
la relación entre el IMC y la masa grasa no es lineal, por lo que
no puede usarse el IMC como marcador de masa grasa, especialmente en niños
y adolescentes. Si consideramos que la obesidad se define por la existencia
de un aumento de masa grasa de forma patológica con relación
a la masa magra, pero también como la situación en la que
el almacenamiento de grasa se acompaña de riesgos importantes para
la salud, estamos manejando dos tipos de conceptos. Según el primero
de ellos, debemos dilucidar quien tiene masa grasa incrementada en relación
a la población normal de su misma edad y sexo; con relación
al segundo, debemos vaticinar en la población infantil y juvenil,
la posible existencia -en la mayoría de los casos en la etapa adulta-,
de las complicaciones inherentes al acúmulo patológico de
tejido adiposo.
Las dificultades para la ejecución e interpretación de los
datos estimatorios de la masa grasa en los niños y adolescentes son
importantes. Por la propia evolución del parámetro y por la
aplicación en estas edades de las metodologías al uso. En
efecto, el cuerpo humano tiene al nacer aproximadamente un 12% de masa grasa,
que es una cantidad superior a la de cualquier otro mamífero, a excepción
de la ballena. Desde el periodo neonatal, el tejido adiposo aumenta de forma
rápida hasta alcanzar un máximo en torno al 25% hacia los
seis meses de vida, momento en el que comienza a declinar hasta el periodo
prepuberal. La adolescencia marca una etapa de cambio importante en la composición
corporal, con la aceleración del crecimiento en longitud y un aumento
de la masa corporal total, que presenta diferencias marcadas según
el sexo en cuanto a cronología e intensidad. Hay que recordar que
las niñas, en torno a los 10 años de edad, han alcanzado ya
un 84% de su estatura adulta, mientras que los niños tan solo el
78%; al propio tiempo y si hablamos de peso corporal los varones tienen
el 55% de su peso adulto y las niñas el 59%. Estas últimas
por lo tanto, con una perspectiva de menos estatura que ganar, deben incorporar
prácticamente el mismo porcentaje de peso que los chicos; no en vano
son las hembras de la especie y precisan depósitos de energía
mas extensos para perpetuarse, aproximadamente un 120% más grasa
corporal total antes de la primera regla. La traducción clínica
de los depósitos se perfila en el ensanchamiento de las caderas,
mientras que el incremento de la masa magra del varón lo hace en
la cintura escapular, ya que a su vez, entre los 10 y 20 años va
a incrementar su masa corporal libre de grasa en unos 35 Kg. por término
medio. Para la mujer, en el mismo periodo, la masa magra sólo se
incrementa en la mitad, unos 18 kg.
Durante la etapa adulta y hablando de individuos normales, la masa grasa
tiende a aumentar entre los 40 y 50 años, tanto en varones como en
mujeres, prosiguiendo el incremento hasta los 70-75 años y modificando
su distribución en el organismo. Está demostrado que a pesar
del incremento de la grasa corporal total, la suma de las mediciones de
los pliegues cutáneos permanece bastante constante en el sujeto normal,
por lo que se deduce que al envejecer la persona, la grasa se acumula en
áreas distintas del tejido adiposo. Con relación a la masa
magra, llega a su punto álgido a los 30 años del varón
y las mujeres mantienen la suya aproximadamente hasta los 50 años,
que es cuando comienza a descender, aunque de forma mas lenta que en sexo
masculino. Por su parte, el descenso de la masa ósea se produce a
partir de los 30-35 años, modificado en las féminas por la
menopausia. Finalmente hay que preciar que el contenido en agua de la composición
corporal viene a representar un 70% en un adulto joven, pudiendo llegar
a ser del 50% con la evolución de la edad, al perder masa magra.
Es indudable que el análisis de la composición corporal (CC
) permite conocer las proporciones de los distintos constituyentes del cuerpo
humano al paso que constituye el eje central de la valoración del
estado nutricional, de la monitorización de pacientes con malnutrición
crónica por exceso y del diagnóstico y tipificación
del riesgo asociado a la obesidad. Podemos estudiar la CC en diferentes
niveles: atómico, molecular, celular, tejidos-sustancias, todo el
cuerpo... ( 17 ). En cada nivel pueden utilizarse distintas técnicas
de medida. El estudio de la composición corporal en el nivel molecular
puede hacerse agrupando las moléculas que comparten diversas características
en compartimentos separados, dando lugar a distintos modelos compartimentales:
desde dos compartimentos, masa grasa (MG) y masa libre de grasa (MLG) o
de modo alternativo, masa grasa (MG) y masa magra (MM) hasta seis compartimentos.
Es evidente que los modelos multicompartimentales poseen claras ventajas
frente a los bicompartimentales, pero por su progresiva dificultad y costo
son empleados fundamentalmente en investigación y para sentar criterios
y valores patrón.
La masa grasa (MG) tiene una densidad inferior a la masa magra (MM) -0,9
frente a 1,1-; presenta escasa hidratación (13%), frente a un componente
hídrico del 73% en el caso de la MM. Su componente lipídico
es muy elevado (83%), como cabría esperar y apenas contiene proteínas
(3%); el 50% de la misma tiene localización subcutánea. La
masa magra contiene la masa mineral, ósea y no ósea, así
como la masa proteica, visceral y muscular.
Con el análisis clásico de cadáveres, utilizado para
sentar el conocimiento básico de la composición corporal,
se obtienen cinco componentes principales: grasa, agua corporal total, minerales
óseos, minerales no óseos y proteínas ya que el glucógeno
se determina con dificultad debido a su poco peso y su rápida desaparición
postmortem. El fundamento de las técnicas de análisis de composición
corporal “in vivo” reside en la medición de alguna propiedad,
componente del cuerpo humano o combinación de ambos, en un organismo
en equilibrio que después se relacionan matemáticamente con
otro componente corporal que interesa conocer pero que no puede medirse
directamente.
En esta publicación, con una intención fundamentalmente práctica,
comentaremos el protocolo que aplicamos en nuestra consulta a los obesos
adolescentes. Adjuntamos en la Tabla III, la hoja de recogida de datos que
posibilita la aplicación de diferentes fórmulas de cálculo,
con coeficientes variables en relación a la edad y el sexo.
Dejando al margen consideraciones relacionadas con los recursos económicos
y de tiempo disponibles, al menos se debe asumir que no se estima de forma
adecuada la masa magra y masa grasa de un paciente obeso si disponemos en
exclusiva del dato de su Indice de Masa corporal (IMC) ( 18 ). Dejaríamos
al margen el hecho de que existe una población de escolares/adolescentes
–generalmente varones-, que presentando por una parte acúmulo
graso inadecuado, tienen por otra, masa muscular desarrollada por ejercicio,
que incrementa de forma notable el IMC. Con la recogida de datos que proponemos
en la Tabla III nos aproximamos a una estimación más auténtica.
En la práctica diaria no contamos con muchas de las técnicas
de medida de composición corporal dedicadas a la investigación,
que han permitido efectuar ecuaciones predictoras; incluso, la DEXA se escapa
a las posibilidades habituales. Sin embargo con la medida de los pliegues
cutáneos y la bioimpedancia, obtenemos mayor información en
cada uno de los casos. Midiendo el perímetro braquial, el perímetro
de cintura y el abdominal, aumentamos nuestra información sobre la
distribución regional del músculo y la grasa. En particular,
el cociente cintura/cadera es útil para diferenciar entre obesidad
androide o de predominio abdominal, central o tipo manzana y obesidad ginoide
o tipo pera.
Con la antropometría, obtenemos a partir del sumatorio de los 4 pliegues clásicos –bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco-, el dato estimado de la Densidad Corporal (DC), aplicando ecuaciones relacionadas con el sexo y la edad ( 19, 20 ). A través de la DC, según otras ecuaciones desarrolladas por diversos autores (SIRI, BROZEK, RATHBUN-PLACE, Tabla III) ( 21, 22 ), puede a su vez conseguirse una estimación del porcentaje de masa grasa. Restando del peso corporal total, los kilos de peso de masa grasa deducidos, conseguimos el dato de masa magra. Volviendo al perímetro braquial y con el concurso del pliegue tricipital, podemos asimismo en nuestra valoración antropométrica, aplicar las fórmulas correspondientes al perímetro muscular del brazo, área muscular del brazo y área grasa del brazo, que deben compararse con valores de referencia percentilados ( 23 ).
La bioimpedancia eléctrica es un método sencillo, reproductible, inocuo y barato que sirve para medir la masa magra y deducir la masa grasa. La mayoría de las ecuaciones que se aplican en esta caso (DEURENBERG, HOUTKOOPER, EASTON Y LOHMAN en la tabla III) ( 24, 25, 26, 27 ), incluyen el cociente Talla2 /R, donde R es la resistencia u oposición de un conductor –el individuo evaluado-, al paso de una corriente eléctrica. Existen dificultades para la aplicación del método en la primera infancia, que quedan obviadas a partir de la etapa preescolar. En este caso, la deducción de la masa grasa se obtendrá restando la masa magra del peso corporal.
Cálculo del Gasto Energético en reposo (GER) y el Gasto Energético
Total (GET)
Para completar la valoración nutricional, es preciso conocer la relación
que existe en nuestro paciente entre lo que ingresa y lo que gasta. Y que
la conozcan él y su familia para que podamos empezar de forma adecuada
la intervención nutricional y de hábitos de vida. Debe invertirse
el tiempo suficiente para enseñar el concepto de gasto energético
en reposo (GER), así como el del gasto energético total (GET)
y de cómo se modifica éste mediante el ejercicio. La medida
del gasto energético en reposo por calorimetría indirecta
es un proceder que no está a disposición ni siquiera en todas
las consultas especializadas. Pero al menos debemos calcular frente al adolescente,
las necesidades energéticas basales, correspondientes a su edad y
sexo (Tabla IV, 28,29,30), (corrigiendo los datos para un supuesto peso
idóneo para la talla) y efectuar la estimación oportuna del
GET en relación a su actividad física, según la ecuación
Gasto energético total = (Gasto energético en reposo x factor
medio de actividad física) + TID
siendo TID (Termogénesis), el 10% del primer sumando
Las necesidades pueden establecerse de forma general, considerando al niño y adolescente obeso con niveles de actividad muy ligera, ligera, moderada, intensa o excepcional, según los datos que nos aporte la anamnesis ( Tablas V, VI, VII ). Pero en muchos casos, merece la pena hacer un cálculo medio de las 24 horas para intentar obtener un factor de actividad mas adecuado a la realidad, aplicando los coeficientes parciales que constan en la Tabla VIII.
El niño obeso puede tener características muy diversas en relación al tiempo de evolución de la enfermedad, la intensidad del problema y el curso de la pubertad. En el caso del adolescente y en función de las diferencias temporales entre pubertad masculina y femenina, es bastante habitual que la consulta en el especialista se efectúe en las niñas con pubertad ya avanzada y brote de crecimiento completo, mientras que los varones acuden con pubertad en curso y en pleno estirón. La individualidad de cada paciente, por lo tanto debe primar en nuestra valoración nutricional, para que ésta se practique de forma adecuada.
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a review. Hum Biol 1961; 53: 181-225
28. TOJO SIERRA R, LEIS TRABAZO R: La obesidad en niños y adolescentes.
Santiago de Compostela, USC editores, 2004
29. SHÖFIELD WN: Predicting basal metabolic rate, new standards and
review of previous work. Hum Clin Nutr 1985; 39 suppl 1: 5-41
30. Dietary Reference Intakes for Energy, carbohydrates, Fiber, Protein
and Amino Acids (Macronutients) Food and Nutrition Board . Institute of
Medicine National Academy press 2002. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309085373/html
TABLA I. Valoración del estado nutricional
1. HISTORIA CLINICO-NUTRICIONAL·
Antecedentes familiares·
Antecedentes personales·
Proceso actual: evolución de la alimentación, conducta alimentaria,
hábitos y patrones de actividad física
2. HISTORIA DIETETICA
Valoración actual de la dieta, hábitos y comportamiento alimentario
Métodos indirectos |
Métodos directos |
Encuesta recuerdo 24 horas |
Pesada de alimentos |
3. EXPLORACION FISICA
4. ANALITICA NUTRICIONAL
Sangre |
Orina de 24 horas |
| Perfil sistemático, hepático |
Sistemático |
5. ESTIMACIÓN DE LA MASA GRASA Y MASA MAGRA (ANTROPOMETRÍA
Y BIOIMPEDANCIA)
Valoración antropométrica ·
Método |
Criterio diagnóstico |
Curvas de peso para una talla concreta |
> Percentil 90 |
| Peso relativo |
<120%: normalidad |
Índice de Masa Corporal (IMC) |
> Percentil 85: Sobrepeso |
Pliegues triceps y subescapular |
Percentil 85: Sobrepeso |
Bioimpedancia |
|
6. CÁLCULO del GER y GET
Ecuaciones predictoras |
Calorimetría |
Tabla II. Valores internacionales del IMC, asignados por sexo y edad para el sobrepeso (IMC > 25) y la obesidad (IMC > 30) (COLE 2000)
| IMC: 25 Kg/m2 |
IMC: 30 Kg/m2 |
|||
| Edad (años) |
Varones |
Mujeres |
Varones |
Mujeres |
| 2 |
18,4 |
18,0 |
20,1 |
20,1 |
| 2,5 |
18,1 |
17,8 |
19,8 |
19,5 |
| 3 |
17,9 |
17,6 |
19,6 |
19,4 |
| 3,5 |
17,7 |
17,4 |
19,4 |
19,2 |
| 4 |
17,6 |
17,3 |
19,3 |
19,1 |
| 4,5 |
17,5 |
17,2 |
19,3 |
19,1 |
| 5 |
17,4 |
17,1 |
19,3 |
19,2 |
| 5,5 |
17,5 |
17,2 |
19,5 |
19,3 |
| 6 |
17,6 |
17,3 |
19,8 |
19,7 |
| 6,5 |
17,7 |
17,5 |
20,2 |
20,1 |
| 7 |
17,9 |
17,8 |
20,6 |
20,5 |
| 7,5 |
18,2 |
18,0 |
21,1 |
21,0 |
| 8 |
18,4 |
18,3 |
21,6 |
21,6 |
| 8,5 |
18,7 |
18,7 |
22,2 |
22,2 |
| 9 |
19,1 |
19,1 |
22,8 |
22,8 |
| 9,5 |
19,5 |
19,5 |
23,4 |
23,5 |
| 10 |
19,8 |
19,9 |
24,0 |
24,1 |
| 10,5 |
20,2 |
20,3 |
24,6 |
24,8 |
| 11 |
20,6 |
20,7 |
25,1 |
25,4 |
| 11,5 |
20,9 |
21,2 |
25,6 |
26,1 |
| 12 |
21,2 |
21,7 |
26,0 |
26,7 |
| 12,5 |
21,6 |
22,1 |
26,4 |
27,2 |
| 13 |
21,9 |
22,6 |
26,8 |
27,8 |
| 13,5 |
22,3 |
23,0 |
27,2 |
28,2 |
| 14 |
22,6 |
23,3 |
27,6 |
28,6 |
| 14,5 |
23,0 |
23,7 |
28,0 |
28,9 |
| 15 |
23,3 |
23,9 |
28,3 |
29,1 |
| 15,5 |
23,6 |
24,2 |
28,6 |
29,3 |
| 16 |
23,9 |
24,4 |
28,9 |
29,4 |
| 16,5 |
24,2 |
24,5 |
29,1 |
29,6 |
| 17 |
24,5 |
24,7 |
29,4 |
29,7 |
| 17,5 |
24,7 |
24,8 |
29,7 |
29,8 |
| 18 |
25,0 |
25,0 |
30,0 |
30,0 |
Otras Tablas y Referencias en el documento pdf