Alergia a Medicamentos
José Antonio Navarro
Sección de Alergia, Hospital Donostia
INTRODUCCIÓN
Los exantemas durante la infancia son un frecuente motivo de consulta al pediatra,
y en no pocas veces su aparición coincide con la toma de un tratamiento antibiótico que,
dados los hábitos de prescripción de nuestro medio, con una alta probabilidad será amoxicilina,
con o sin ácido clavulánico1 asociado.
No existe una definición clara del término exantema. Procede del latín exanthema, y este del griego,
eflorescencia. La 22ª edición del Diccionario de la Real Academia Española lo define como:
m. Med. Erupción de la piel, de color rojo más o menos subido, que desaparece momentáneamente con la
presión del dedo, va acompañada o precedida de calentura, y termina por descamación; como el sarampión, la
escarlatina y otras enfermedades.
Sin embargo, en textos de dermatología se define como:
Erupción cutánea que aparece como síntoma de una enfermedad general2 .
O también como:
Una erupción eritematosa difusa, de extensión y distribución variable, habitualmente autolimitada, formada
por lesiones de características morfológicas variables (máculas, pápulas o vésiculo-pústulas)3 .
Es decir, no hay criterios precisos en ninguna de las definiciones. Se trata de una alteración cutánea que
puede adoptar múltiples patrones morfológicos y que puede tener múltiples causas; algunas de estas causas produce
una erupción característica pero pocas veces totalmente específica y única. La mayoría de los cuadros exantemáticos
infecciosos que ocurren en la infancia son de origen vírico, igual que son víricas la mayor parte de las enfermedades
infecciosas a estas edades. En la tabla 1 se señalan diversas causas de exantema en infancia, organizadas por sus
patrones morfológicos de presentación más frecuentes.
De todos ellos, los más frecuentes en niños son los exantemas virales inespecíficos. En estas erupciones, tal y
como cabría esperar, no hay rasgos patognomónicos o característicos, tales como morfología lesional, distribución,
curso clínico o enantema típico. La mayoría de las veces aparecen como pápulas y máculas que palidecen a la
vitropresión y que aparecen en tronco y extremidades. El contexto en el que suceden suele ser de febrícula, mialgias,
cefalea, rinorrea, síntomas faríngeos o digestivos.
DEL EXANTEMA DURANTE AL EXANTEMA POR
Un porcentaje significativo de los niños que son tratados con antibiótico pueden presentar un exantema cuya
causa no tiene por qué ser la medicación. En una revisión sobre tratamientos antibióticos tomados por niños se encontró
que el 7.3% de los niños tratados presentó exantema4 . Muchos de estos exantemas se etiquetan de “posible alergia”
al medicamento y a veces directamente de alergia. Por tanto, es frecuente que pasemos de tener un exantema durante
(o coincidiendo con) determinado tratamiento a tenerlo “por”, con el importante matiz de causalidad que introduce esta
preposición. A ello hay que añadir que el paciente o en este caso los padres pueden además calificar de alergia
cualquier reacción adversa que ocurra mientras el paciente esté tomando medicamentos; todo ello hace que el porcentaje
de pacientes que llevan la etiqueta de alérgicos sea mayor que el de aquellos que presentan un exantema mientras
reciben tratamiento. En algunos estudios se encontró que el 17% de adultos se autocalifica como alérgico a algún
fármaco5 ,6 , mientras que en las consultas externas de un hospital pediátrico portugués esa prevalencia fue del 6%7 . En
todo caso esa cifra es elevada; la calidad de la información sobre esa supuesta alergia suele ser pobre y a menudo esa
etiqueta de alergia puesta a un niño permanecerá inalterada hasta la edad adulta, creando a menudo importante
ansiedad en los padres.
En concreto, el sambenito de “alérgico a penicilina” tiene implicaciones para la salud del propio paciente, los
patrones de resistencia bacteriana y la economía tanto del propio paciente como del sistema sanitario, dado que los
antibióticos alternativos pueden tener un espectro inadecuado o demasiado amplio, presentar elevado potencial de
reacciones adversas y habitualmente son más caros. De hecho, un estudio encontró que los pacientes sospechosos de
alérgicos a penicilina
a) tienen ingresos más largos si tienen una neumonía severa (12.5 +/- 2.98 días frente a 8.0 +/
-2.13 días);
b) gastan más en antibioterapia (hasta un 239% más si tienen una infección grave) y
c) generan en sus
ingresos, como grupo, un 55% más de gastos si ingresan por una enfermedad grave8 .
PREVALENCIA DE ALERGIA CONFIRMADA
Existen muchos estudios que, de forma consistente, demuestran que la mayoría de las presuntas alergias a
medicamentos en adultos en realidad no son tales; ello es aún más cierto en la población pediátrica en la que la alergia
real a antibióticos es un fenómeno muy raro. Por ejemplo, un estudio danés sobre una cohorte de 3642 pacientes
hospitalizados se centró en los 96 pacientes que referían ser alérgicos a la penicilina. En 33 pacientes de esos 96 se
comprobó, revisando la historia clínica, que habían tolerado tratamientos con penicilina después del evento por el que
habían sido etiquetados de alérgicos. Del resto, sólo en dos se confirmó el diagnóstico9 ; también en adultos en un
estudio sobre personas que referían alergia a medicamentos en general, no sólo a penicilina, el resultado fue que de
291 posibles alérgicos 157 no lo eran10 ; en Francia, de 1128 pacientes estudiados por supuesta alergia a fármacos,
sólo se confirmó en el 29,3%11 . De los 1128, 144 eran niños, y lamentablemente no se analizan sus datos por
separado. No obstante es de interés comentar que en la población adulta había una sobrerrepresentación del sexo
femenino (68.4%) que se encuentra en otros estudios12 ,13 , mientras que en la edad pediátrica había un 52% de niños,
en consonancia con datos previamente publicados14 ,15 En el estudio portugués antes citado7 se encuentra que el 94%
de los niños que estudiaban resultaron no ser alérgicos a los medicamentos implicados. Sin embargo, en un estudio
centrado únicamente en niños que consultaban por reacciones inmediatas, urticariales o anafilácticas, a penicilina o cefalosporinas, la cifra de alergia confirmada fue mucho mayor, un 58.3% de positividades del impresionante total de
1170 niños estudiados16.
En nuestro Servicio y en las Unidades de Alergia de Zumárraga y Mendaro hemos recogido los datos de los
niños de hasta 6 años vistos desde mayo de este año que consultaban por sospecha de alergia a amoxicilina con o sin ácido clavulánico. De 56 niños estudiados (30 niños y 26 niñas), 55 lo han sido por brotes de lesiones cutáneas no
inmediatas, y uno por urticaria generalizada a los 30 minutos de la primera dosis de amoxicilina. En total ha habido
cuatro positividades; uno de ellos el paciente citado con la urticaria inmediata, una niña con un cuadro compatible con
enfermedad del suero y dos exantemas no inmediatos. El resto han tolerado sin problemas la aminopenicilina implicada.
Estas cifras son muy similares a las de centros de nuestro entorno, por ejemplo en la Sección de Alergia Infantil del
hospital de Cruces confirman alergia en alrededor de un 5% de los niños estudiados (Dr. J.M. García, comunicación
personal)
CONCEPTOS ACTUALES EN ALERGIA A MEDICAMENTOS
La clasificación clásica de las reacciones alérgicas a fármacos divide las reacciones en inmediatas, aceleradas
y tardías, basándose en que la reacción aparece antes de 1 hora tras la primera administración del fármaco en el
caso de las inmediatas, entre 1 y 72 horas en las aceleradas y a partir de las 72 horas en las tardías. En esta clasificación se intenta asociar a cada una de estas reacciones una fisiopatología concreta y un mecanismo inmunológico
específico. Sin embargo, en los últimos años se ha introducido una clasificación más sencilla, que divide las reacciones
en:
- inmediatas: ocurren en la primera hora tras la primera dosis y su gravedad es mayor cuanto más precoces
sean. Se manifiestan por urticaria/angioedema, rinitis, broncoespasmo y/o shock anafiláctico.
- No inmediatas: ocurren a partir de la hora de la primera administración del fármaco. La mayoría son exantemas
maculo-papulosos. Otras reacciones tardías pueden cursar con urticaria/angioedema, dermatitis exfoliativa,
pustulosis exantemática aguda, síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica e incluso síndrome
DRESS (síndrome de hipersensibilidad sistémica con eosinofilia)17 .
Las reacciones inmediatas se asocian a un mecanismo IgE mediado, mientras que en las no inmediatas los
mecanismos son heterogéneos.
En niños las reacciones inmediatas a betalactámicos son poco frecuentes18 ; el motivo fundamental de consulta
son reacciones no inmediatas que en su mayor parte son exantemas maculopapulosos o urticariales. Es importante
destacar que en los pocos niños que presentan cuadros inmediatos la alergia se confirma en la mayor parte de los
casos mientras que en los cuadros no inmediatos lo habitual es confirmar la buena tolerancia.
ESTUDIO ALERGOLÓGICO EN SOSPECHA DE ALERGIA A AMOXICILINA
Historia clínica
Ante un niño que consulta por un cuadro cutáneo que aparece mientras estaba tomando un betalactámico es
esencial realizar una historia clínica detallada acerca de la sintomatología (¿es compatible con alergia?), la cronología
de los síntomas (exposición previa, latencia entre la última toma y la aparición de la clínica, el efecto de la retirada del
tratamiento, resolución del cuadro con o sin descamación), la posible toma simultánea de otros fármacos así como la
existencia o no de otras enfermedades subyacentes.
Es muy importante distinguir si el cuadro clínico fue inmediato o no; en el primer caso es probable que el
resultado de los test sea positivo y en caso de negatividad habrá que valorar cuidadosamente la necesidad de recurrir
a la prueba de provocación16; en el segundo caso es más probable que el estudio resulte negativo.
Es frecuente la imposibilidad de obtener una historia mínimamente precisa: en ocasiones el estudio de la
reacción se demora años y los recuerdos de los padres son imprecisos, cuando no contradictorios con la información
clínica disponible. A todo ello se añade la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas de estos procesos. Es deseable
que al derivar al paciente a estudio se proporcione por escrito la mayor información posible sobre la reacción
presentada.
La historia clínica puede resolver la duda acerca de una posible alergia a un fármaco...
• Cuando se puede documentar buena tolerancia posterior de su toma (por ejemplo historia de lesiones
cutáneas durante un tratamiento con amoxicilina y constatación posterior de prescripción, a menudo por
dentista, y toma de amoxicilina con otro nombre comercial).
• Cuando los signos y síntomas presentados no son compatibles con una reacción alérgica
• Cuando los signos y síntomas remiten o desaparecen a pesar de continuar tomando el fármaco.
• Pacientes que nunca han presentado una reacción a amoxicilina y que son derivados porque algún familiar
es alérgico.
• Pacientes que nunca han presentado una reacción pero que son derivados porque antes de administrarles
una penicilina les hicieron una “prueba” inyectando una pequeña cantidad por vía subcutánea, sin tener
en cuenta que a la concentración terapéutica es muy irritante para la piel.
• Si la cronología no es compatible con que la causa sea el tratamiento (una erupción aparecida varios días
después de la última toma del medicamento)11
En conjunto, la historia clínica resulta un instrumento bastante pobre para predecir el resultado
positivo del estudio alergológico aunque en ocasiones puede ser útil para evitar pruebas agresivas o molestas a los
pacientes.
Estudio de reacciones inmediatas
Estas reacciones, raras en niños, están mediadas por anticuerpos IgE específicos; el objetivo del estudio es
demostrar su existencia ya sea por pruebas cutáneas o por determinación de IgE específica. Dado que los betalactámicos
se comportan como haptenos y precisan de la unión a proteínas séricas para actuar como antígenos completos se
utilizan conjugados de peniciloíl con una pentalisina (PPL), que clásicamente se ha considerado el determinante mayor
de alergenicidad de la penicilina y una mezcla de otros productos del metabolismo de la penicilina en forma de la
mezcla de determinantes menores (MDM). Debe usarse también la droga implicada en la reacción, en este caso la
amoxicilina y si procede, la amoxicilina con ácido clavulánico.
Un elemento importante a la hora de estudiar estas reacciones es el tiempo entre el momento del cuadro y el
del estudio, ya que la sensibilidad de las pruebas cutáneas y de la determinación de IgE disminuye mucho con el
tiempo19.
Debe comenzarse de forma obligatoria por la explicación del estudio y la obtención del consentimiento informado
por parte de los padres o tutores. Se harán en primer lugar pruebas cutáneas en prick a las concentraciones
adecuadas, y si éstas resultan negativas se harán pruebas intradérmicas. Las lecturas se hacen a los 20 minutos; el prick
se considera positivo cuando hay una pápula mayor de 3 mm acompañada de eritema mientras que la intradermorreacción
se da como positiva cuando el diámetro de la pápula inicial aumenta en 3 mm20 ,21.
Durante la realización de las pruebas cutáneas, especialmente en las intradérmicas, puede haber ocasionalmente
reacciones sistémicas por lo que sólo deben llevarse a cabo donde haya personal entrenado en reconocer y
tratar esas reacciones.
Con respecto a la sensibilidad y especificidad de las pruebas cutáneas con betalactámicos en pacientes que
han sufrido reacciones inmediatas, la sensibilidad usando cuatro haptenos para diagnóstico no es mayor del 70%22 , de
tal forma que un 30% de alérgicos reales no son detectados en los test cutáneos, mientras que la especificidad es muy
elevada.
La determinación de IgE específica a betalactámicos en pacientes con reacciones inmediatas tiene como
ventajas que el paciente no se expone a riesgos, es útil en niños con dermatitis atópica o que estén tomando
antihistamínicos y puede, alguna vez, ser positiva en pacientes con pruebas cutáneas negativas. Sin embargo la
sensibilidad es claramente menor que la de las pruebas cutáneas y no alcanza el 40%23 . Existen otros métodos in vitro
cuyo uso aún no se ha generalizado como el test de activación de basófilos.
Teniendo en cuenta las limitaciones de las pruebas cutáneas y de los métodos in vitro disponibles, se necesitan
otros métodos para establecer si el paciente es alérgico o no al fármaco. El único disponible a día de hoy es la prueba
de provocación controlada frente al medicamento en cuestión, bajo estricto control médico y siguiendo las recomendaciones
internacionales al respecto24 . En los pacientes de elevado riesgo (shock anafiláctico) está contraindicada su
realización, aunque adecuadamente realizadas son muy útiles para descartar o confirmar hipersensibilidad y su seguridad
es aceptable: un estudio encontró 17 reacciones positivas leves en 1372 pruebas de provocación realizadas en
pacientes sospechosos de hipersensibilidad inmediata11.
Estudio de reacciones no inmediatas
En este grupo de reacciones se incluyen todos aquellos cuadros no mediados por IgE, y por tanto las técnicas diagnósticas,
tanto en pruebas cutáneas de lectura inmediata como las de laboratorio basadas en la demostración de IgE carecen de
valor. La gran diversidad de cuadros complica la anamnesis, en la que deben tenerse en cuenta los principios enunciados
en el epígrafe dedicado a los cuadros inmediatos.
Los métodos diagnósticos de elección son las pruebas intradérmicas con lectura tardía y las pruebas epicutáneas
(prueba del parche); varios estudios han documentado una mayor sensibilidad de las intradérmicas con lectura tardía
que con el uso de epicutáneas25 ,26 aunque la sensibilidad que se ha comunicado es variable en los diferentes estudios.
Uno de los primeros que valoró el uso de pruebas epicutáneas encontró una sensibilidad de 35.9% con aminopenicilinas27
mientras que en un estudio italiano la cifra aumentó al 54.2%28 .
La realización de prick test en estos pacientes serviría para descartar una posible reacción inmediata. La técnica
de realización de la prueba intradérmica es la misma que en las reacciones inmediatas pero hay que valorar la
respuesta a las 48h en forma de induración. Las pruebas epicutáneas consisten en colocar el fármaco diluído en un
vehículo ad-hoc (vaselina) y a la concentración adecuada en una zona de piel sana, cubrirlo con un apósito especial
(patch) y valorar la respuesta a las 48 y 96 horas26.
No existen métodos in vitro para su uso en la práctica clínica.
En los niños con reacciones no inmediatas, tal y como se ha comentado más arriba, estas exploraciones serán
frecuentemente negativas y para descartar con certeza la existencia de alergia habrá que recurrir a la prueba de
provocación oral con el fármaco sospechoso.
Esta prueba esta contraindicada en cuadros cutáneos graves, tales como erupciones bullosas generalizadas,
pustulosis exantemática agua, necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome DRESS o cuadros
vasculíticos; sin embargo todas estas entidades son infrecuentes en la edad pediátrica, y lo habitual será valorar
pacientes que hayan presentado una erupción maculopapulosa o urticarial en los que no hay contraindicación para
esta exploración. La administración del fármaco se hace de forma similar a como se efectúa en las reacciones inmediatas,
siempre en ausencia de infección vírica; hay que tener en cuenta que en este caso el niño debe seguir en observación
en su domicilio y los padres deben tener indicaciones de cómo actuar en caso de presentarse un brote de lesiones
cutáneas. Tal y como se ha repetido a lo largo de esta exposición la gran mayoría de niños tolerará el medicamento sin
problemas.
CONCLUSIONES
La alergia real a medicamentos es un fenómeno raro en la infancia. Es muy importante distinguir los cuadros
en los que cabe sospechar un cuadro inmediato (< de 1 hora después de la primera toma del fármaco) frente a los no
inmediatos, y en estos hay que tratar de diferenciar los cuadros cutáneos mucho más frecuentes (erupciones
maculopapulosas o habonosas) de los raros cuadros graves. La mayoría de las reacciones pueden ser atribuidas a
agentes infecciosos o a la interacción entre el agente y el fármaco que no provoca una respuesta inmunológica
persistente posterior al evento. En el caso de la amoxicilina la serie de niños estudiados en las Unidades de Alergología
de nuestra provincia confirma los hallazgos de otros autores y centros:
• baja prevalencia de reacciones inmediatas: 1.7% (1 caso de 56 niños, cuyo estudio fue positivo por
prueba cutánea).
• 98,3% (n=55) de reacciones no inmediatas en las que todas fueron erupciones maculopapulosas o
habonosas.
• Lo habitual es la tolerancia posterior de la amoxicilina: el 94,5% de las reacciones no inmediatas, 52 de
55, toleraron el medicamento.
En las pocas reacciones inmediatas en la edad infantil es probable que el niño sea realmente alérgico y por
tanto habrá que valorar cuidadosamente si es necesario o no llevar a cabo la prueba de provocación, mientras que en
las no inmediatas el planteamiento se orienta a confirmar la tolerancia de la amoxicilina.
Cabe pensar si destinar tantos recursos en términos de personal y medios así como de tiempo de realización de
pruebas, con la gran ansiedad que causan, es efectivo en el caso de las reacciones no inmediatas a amoxicilina /
amoxicilina-clavulánico; podría considerarse un abordaje diferente en los casos de erupciones maculopapulosas y
urticariales no inmediatas en los que cabe esperar buena tolerancia de la toma posterior del antibiótico, consistente en
la administración directa del fármaco en ausencia de infección29 . Sin embargo, no existe en el momento actual ninguna
guía, posicionamiento o recomendación nacional o internacional que avale esa posible práctica y por tanto y tomando
en consideración aspectos médico-legales, no se puede recomendar dicho enfoque.
Es importante, para orientar el estudio a nivel especializado, recoger la mayor información posible sobre el
episodio, en especial sobre la cronología y las características de las lesiones; incluso puede ser útil sugerir a los padres
que fotografíen la erupción y aporten esa documentación gráfica en formato digital. En las reacciones no inmediatas
es importante transmitir tranquilidad a los padres y explicarles que probablemente el cuadro no sea una reacción
alérgica. Algunos autores recomiendan en erupciones no inmediatas sin criterios de gravedad no suspender de inmediato
la medicación y esperar para ver si el cuadro remite sin detener el antibiótico9.
¿Qué hacer ante un exantema no inmediato mientras se toma amoxicilina? Podemos responder que: tratarlo
si es pruriginoso, recoger una buena historia clínica, tranquilizar a los padres y en este momento no hay alternativa a
derivarlo para estudio posterior a un servicio especializado.
EXANTEMAS MACULOPAPULOSOS |
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Enterovirus
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|
EXANTEMAS PETEQUIALES / PURPURICOS |
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Meningococo
|
|
EXANTEMAS VESICULOSOS |
|
Virus varicela-zoster |
|
EXANTEMAS URTICARIALES |
|
Mycoplasma pneumoniae |
|
EXANTEMAS QUE CURSAN CON ERITRODERMIA DIFUSA |
|
Estreptococo del grupo A: Escarlatina, shock tóxico |
|
OTROS EXANTEMAS |
|
Eritema multiforme (causas: infección VHS 1 y 2, M. pneumoniae) |
Tabla 1
BIBLIOGRAFÍA
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