HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
EN EL RECIÉN NACIDO Y LACTANTE
CONCEPTO
El hipotiroidismo subclínico (HS) se define por el aumento en plasma de TSH (por encima del límite superior de la normalidad) asociado a valores normales de T4 libre (1). Cuando aparece en el periodo neonatal se denomina Hipertirotropinemia Neonatal que puede ser transitoria o permanente. Se consideran hipotiroidismos congénitos (HC) leves o “borderline” y su importancia clínica está aún por determinar. Probablemente se deban incluir en este grupo los “falsos positivos” (FP) del screening neonatal de hipotiroidismo.
Estudios longitudinales prospectivos (2) confirman que los recién nacidos FP del screening neonatal tienen un riesgo elevado de desarrollar HS persistente durante la primera infancia y que este riesgo persiste en >30% a la edad de 8 años.
PREVALENCIA
El HC transitorio puede considerarse una forma clínica de este hipotiroidismo borderline. Su prevalencia no está clara, variando según los estudios entre un 1:25.000 a 1:2.250 (3,4). La diferente metodología diagnóstica utilizada, la deficiencia de yodo, etc. condicionan esta variabilidad.
DIAGNÓSTICO
La reevaluación diagnóstica del niño con hipotiroidismo congénito se realiza a la edad de 3 años, momento en el que se considera que el desarrollo neurológico se ha completado y no hay riesgo de suspender el tratamiento con L-tiroxina.
El diagnóstico final de hipotiroidismo congénito permanente (HP) o transitorio (HT) es variable y está en función de los protocolos de estudio utilizados (5% - 40% de HT). Debemos establecer protocolos sistemáticos de estudio para conocer la incidencia real del hipotiroidismo transitorio (5,6,7).
Daliva et al (5) utilizando el test de TRH (7 m g/Kg IV) para el diagnóstico de hipotiroidismo permanente (pico de TSH = 35 mU/L) objetivó una prevalencia de HC transitorio del 7%. Cabe pensar que cuanto más completos sean nuestros protocolos de reevaluación (test TRH, test de perclorato para el diagnóstico de trastornos de organificación del yodo, ecografías para el diagnóstico de hemiagenesias e hipoplasias tiroideas, estudios moleculares, etc) menor será el número de casos transitorios y mayor el de diagnósticos etiológicos.
También se ha propuesto la utilización de TSH recombinante (8) en la reevaluación diagnóstica con el objetivo de realizar esta reevaluación a cualquier edad desde el nacimiento, sin necesidad de suspender el tratamiento con L-tiroxina. Además la TSH recombinante asegura unos niveles de TSH suficientemente elevados para que el test de perclorato sea fiable (9).
ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO
Las hipertrotropinemias neonatales pueden deberse a causas genéticas o no-genéticas (ambientales, iatrogénicas e inmunológicas).
Causas genéticas : En el caso del HC transitorio solo se reconoce como causa un defecto molecular, las mutaciones inactivadoras en heterocigosis y homocigosis del gen DUOX2 (10,11). Este gen de la oxidasa tiroidea 2 (THOX gen) o DUOX2 genera una proteína que sintetiza peróxido de hidrógeno (H 2 O 2 ) necesario para que la peroxidasa tiroidea (TPO) organifique el yodo.
Otras posibles causas genéticas que se barajan son las mutaciones en heterocigosis de la tiroperoxidasa (TPO) (12) y del receptor de TSH (13).
En Taiwán, la alta prevalencia de HC transitorio se ha relacionado con un defecto heterocigoto de la tiroperoxidasa (12). Por último, algunas hipertirotropinemias permanentes se han atribuído a defectos monoalélicos del receptor de TSH (13).
Causas no genéticas : Entre las causas no genéticas del hipotiroidismo congénito transitorio se encuentran los factores ambientales (deficiencia de yodo), factores iatrogénicos (uso de povidona yodada en parto u ombligo del RN) o fisiopatológicas (paso transplacentario de anticuerpos bloqueantes de la madre al niño).
Se ha observado una elevación significativa en los valores séricos de TSH en niños nacidos tras fertilización in Vitro –FIV- (14) al compararlos con controles, presentando HS 7/106 FIV y ninguno de los 68 controles.
REPERCUSIÓN CLÍNICA
Las posibles repercusiones en el desarrollo del niño son el aspecto más relevante de esta entidad. Calaciura et al (15) valoró niños con HC transitorio de 1 a 3 meses de duración, a los 9 años de edad y observó una pérdida media de 10 puntos en su coeficiente intelectual (IQ) comparados con controles sanos. También se han constatado efectos directos e independientes de la TSH en la remodelación ósea (16) y alteraciones osteoporóticas (17,18) como consecuencia del hipotiroidismo subclínico o hipertirotropinemia.
EN EL NIÑO MAYOR
PREVALENCIA
El hipotiroidismo subclínico (HS) es un trastorno relativamente frecuente en la edad adulta con una prevalencia del 1-10% (24). En población pediátrica la prevalencia es algo inferior al 2% (25), aunque carecemos de estudios epidemiológicos en este grupo de edad.
CLINICA
El diagnóstico se fundamenta en el estudio hormonal, puesto que la mayoría de los pacientes no muestran o tienen síntomas escasos de disfunción tiroidea.
Sin embargo, algunos pacientes pueden manifestar signos clínicos, bioquímicos o funcionales de disfunción tiroidea leve con más frecuencia que sus controles sanos (26). Entre ellos el signo más frecuente es el bocio que duplica la prevalencia observada en la población general (27).
En edad pediátrica, el HS se asocia en ocasiones con ganancia ponderal, aumento de colesterol, alteración de la velocidad de crecimiento, anemia, somnolencia, debilidad y alteración del desarrollo psicomotor y cognitivo (28,29).
ETIOLOGÍA
Las causas que lo producen son las mismas que las que originan el hipotiroidismo franco, siendo la tiroiditis de Hashimoto (TH) la etiología más frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia estimada de 1.13/1000 (30).
Se manifiesta con más frecuencia en el sexo femenino y a partir de los 6 años de edad, en general sin clínica acompañante. El bocio es el principal síntoma al diagnóstico, aún así con frecuencia está infraestimado, haciendo relevante la inspección y palpación del tiroides en el examen físico.
El HS se asocia con otras patologías en las que hay que realizar una evaluación periódica de la función tiroidea, como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celiaca, enfermedad autoinmune poliglandular, artritis idiopática juvenil, betatalasemia mayor, transplante de médula ósea, y varias cromosomopatías como el síndrome de Down, Turner y Klinefelter.
Su patogenia es variada e incluye enfermedades tiroideas y no-tiroideas, aunque con frecuencia no se encuentra la causa subyacente etiquetándolo de HS Idiopático (31).
Causas tiroideas : Entre las causas tiroideas, las más frecuentes son la deficiencia de yodo, la tiroiditis de Hashimoto y la sobredosificación en el tratamiento de la enfermedad de Graves.
Causas no-tiroideas : la diabetes mellitus, la fibrosis quística, la enfermedad celiaca y la enfermedad renal crónica (27).
Se han encontrado mutaciones en genes que codifican proteínas implicadas en la vía de la TSH en la patogenia de HS (32-36). La TSH ejecuta su acción al unirse al dominio extracelular del receptor de la TSH (TSH-R) de las células foliculares tiroideas. Algunas mutaciones con pérdida de función a nivel del gen de TSH-R, en el cromosoma 14q31, son causantes de HS.
Los niveles de TSH también pueden verse influenciados por mutaciones y polimorfismos en otros genes, como los factores de transcripción tiroideos TITF-1 (37), PAX-8, y FOXE1, que disminuyen la expresión de TSH-R.
TRATAMIENTO
El curso clínico del HS de causa autoinmune en los niños es muy variable, pudiendo evolucionar favorablemente y remitir en la adolescencia (38,39). Además, estudios prospectivos realizados en niños y adolescentes con HS (40) concluyen que el riesgo de evolución a hipotiroidismo franco es bajo. Wasniewska et al (40) siguió la evolución de 92 niños con HS idiopático durante los 2 años siguientes al diagnóstico y encontró una disminución progresiva en los valores de TSH en el 88%, en el 42% se normalizaron (TSH>5 mU/ml) y en el 46% se mantuvieron entre 5 y 10 mU/ml; solo un 12% aumento los niveles de TSH a 10-15 mU/ml.
La indicación de tratamiento con L-tiroxina está aceptada para TSH superiores a 10 mU/ml, y debe individualizarse en los casos de TSH de 5-10 mU/ml. En estos pacientes debe controlarse la función tiroidea, con especial atención en aquellos con enfermedad autoinmune.
Para finalizar, comentar que la historia natural de la tiroiditis de Hashimoto en el síndrome de Down (SD) es inusual: no existe preferencia por el sexo femenino y el bocio es infrecuente. Prácticamente todos los pacientes con SD requieren tratamiento en algún momento de la evolución y hay que vigilar su función tiroidea que puede tener un curso alternante con fases de hipotiroidismo e hipertiroidismo (41).
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