NUEVAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO EN LA EDAD PEDIATRICA
Dr. P. Martul. Hospital de Cruces
Teniendo en cuenta la escasa frecuencia e intensidad de los efectos colaterales del tratamiento con hormona de crecimiento recombinante humana (rhGH) no es extraño que en de forma generalizada se haya tratado de utilizarla buscando un aumento de la talla corporal aún en situaciones de producción espontánea normal de GH. Dependiendo de la etiopatogenia de cada entidad los resultados son distintos e incluso dentro de la misma el comportamiento puede ser muy diferente. También deben considerarse otros aspectos además de la posible ganancia de estatura tales como: creación de falsas expectativas sobre la talla adulta, alteraciones psicológicas, la molestia de inyecciones diarias durante varios años y el precio del tratamiento.
Las situaciones de deficiencia de GH (por diversas causas) muestran unos resultados óptimos (dependiendo de la edad de inicio del tratamiento) y su aprobación científica y administrativa ha tenido lugar hace bastantes años. Los buenos resultados de estudios posteriores en ciertas entidades clínicas han permitido también su utilización (insuficiencia renal crónica, síndrome de Turner, etc.). Recientemente se ha extendido su uso a situaciones que demostraron unas respuestas muy eficaces (síndrome de Prader-Willi, p.ej.) aunque en algún caso puede parecer algo precipitada por valoración de una escasa evolución (sólo 2 años en la alteración del gen SHOX).
A continuación se detalla la situación actual en cuanto a las indicaciones del tratamiento con GH:
Utilización universalmente aceptada con buenos resultados:
Insuficiencia de la secreción de GH *
- Congénita o adquirida.
- Total o parcial.
- Etiología conocida o desconocida.
Disfunción neurosecretora *
- Etiología conocida o desconocida.
GH bioinactiva. *
Utilización para aumentar la estatura en entidades que habitualmente no cursan con disminución de la secreción de GH:
Con resultados moderados o buenos:
- Insuficiencia renal crónica *
- Transplante renal.
- Síndrome de Turner *
- Síndrome de Prader – Willi *
- Pequeños para la edad gestacional sin recuperación espontánea *
- Talla baja con deficiencia del gen SHOX *
Con resultados muy dudosos o nulos :
- Insuficiencia hepática.
- Síndrome de Alagille.
- Enanismo tipo Laron.
- Osteogénesis imperfecta.
Con resultados todavía no valorables por escaso número, evolución corta o disparidad de respuestas:
- Anemia de Fanconi
- Síndrome de Aarskog
- Síndrome de Cornelia de Lange
- Síndrome de Down.
- Síndrome de Floating - Harbor
- Síndrome de Kabuki
- Síndrome de Klippel - Feil
- Síndrome de Rubinstein-Taybi
- Síndrome de Williams-Beuren
- Talla baja idiopática.
- Talla baja familiar.
- Retraso constitucional de la adolescencia.
- Retrasos intrauterinos de etiología variada.
- Displasias óseas diversas.
- Síndrome de Noonan.
- Pubertad precoz tratada con análogos de GnRH.
- Predicción pobre de talla adulta junto con análogos de GnRH.
- Fibrosis quística. (como anabolizante + mejoría función pulmonar)
- Tratamiento crónico con corticoides.
- Artritis reumatoide juvenil
- Hiperplasia suprarrenal congénita con mal pronóstico de talla.
Fundamentalmente deficientes de GH
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Neurofibromatosis
• Quiste aracnoideo
• Silla turca vacía
• Paladar hendido y defectos de línea media
• Hidrocefalia congénita
Utilización en adultos deficientes de GH
- Con deficiencia desde la infancia (tratada o no).*
- Con deficiencia adquirida después de haber alcanzado la talla final.*
Utilización como anabolizante
- SIDA.
- Enfermedades inflamatorias crónicas intestinales
- Traumatismos severos**
- Sepsis.**
- Quemaduras extensas.**
- Malnutrición y caquexia.**
- Postcirugía.**
- Culturismo, deportes y atletismo.(???)
- Pancreatitis.**
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica **.
Utilización por su acción lipolítica
- Obesidad.
Utilización miscelánea
- Estimulación de la galactopoiesis.
- Inducción de la ovulación.
- Síndromes polimalformativos diversos.
* Indicaciones de tratamiento aprobadas por el Ministerio de Sanidad de España.
** En revisión ó anulación por serios problemas colaterales o acción ineficaz..
Entre las últimas aprobaciones de tratamiento destaca, por el número de pacientes y eficacia del tratamiento, el grupo de “ Pequeños para la edad gestacional ”:
Se sabe que aproximadamente un 10% de ellos sigue un patrón de crecimiento escaso hasta la edad adulta. Aunque hay un retraso de la edad ósea la pubertad está adelantada y el “estirón” puberal es menor, con lo que alcanzan una talla adulta menor de la esperada. La mayoría de ellos con secreción normal de GH. Ya hace más de 30 años se detectó una buena respuesta al tratamiento con GH. Posteriormente se confirmó que con tratamientos de 3 años se alcanzaba la normalidad para esa edad (pasando de - 3 SDS a -1 SDS) y que un tratamiento continuado mantenía la mejoría alcanzando una talla adulta normal. A destacar la importancia de la edad de inicio y duración del tratamiento. Sin efectos colaterales serios, en algunos con hiperinsulinemia transitoria que debe vigilarse por ser población con riesgo basal de diabetes. Posteriormente se ha señalado en algún estudio (grupo de Hokken-Koelega et al. 2004) una mejoría en inteligencia y función psicosocial que deberá confirmarse.
Más recientemente ha sido aprobado el tratamiento para los pacientes con talla baja por Mutaciones en el gen SHOX (“Short stature homebox – containing gene”).
Este gen se haya localizado cerca de la zona terminal de los cromosomas X e Y (región pseudoautosómica) codifica un factor de transcripción que se expresa en diversos tejidos. Como se requieren 2 copias activas para un crecimiento estatural normal no se produce la inactivación del X sobrante que tiene lugar en los clásicos genes ligados al cromosoma X. Como se localiza en los cromosomas X e Y, el defecto puede ser heredado de cualquiera de los padres. Su alteración causa el síndrome de Leri-Weill, con mayor frecuencia se debe a deleciones, siendo más raras las mutaciones puntuales. La deleción del gen SHOX puede asociar otras patologías (síndrome de Kallman, hemopatías malignas, condrodisplasia punctata,…) y existe riesgo de displasia de Langer en la descendencia, por lo que se debe realizar seguimiento evolutivo y un adecuado consejo genético.
Así pues el gen SHOX se ve implicado en la baja talla de diversas entidades:
Alteración en heterocigosis ( haploinsuficiencia ):
- Talla baja idiopática
- Talla baja asociada al síndrome de Turner
- Discondrosteosis de Léri-Weill
Alteración en homocigosis :
- Displasia mesomélica de Langer
Se ha encontrado que entre un 1 a un 2 % de niños con talla baja idiopática tienen una haploinsuficiencia del gen SHOX por estas mutaciones. Clínicamente pueden sufrir diversos grados de talla corta, miembros acortados (alteración del crecimiento del segmento medio de las extremidades) , arqueamiento tibial ó d eformidad de Madelung, paladar ojival, micrognatia, etc.
Los resultados del tratamiento con hormona de crecimiento son similares a los del síndrome de Turner.
La aprobación en USA y Europa (2006 y 2007) tuvo lugar tras un estudio en 27 pacientes durante 2 años de tratamiento y por tanto sin talla adulta y con desconocimiento de efectos colaterales a medio y largo plazo.
Mención especial merece la respuesta del tratamiento con rhGH en el síndrome de Prader-Willi. Exige un control cuidadoso por efectos colaterales que pueden ser muy severos obstrucción de vías aéreas altas, apnea del sueño, etc.) pero la mejoría en cuanto a crecimiento estatural es notable. Se añade el efecto añadido de un mayor vigor muscular que permite mayor actividad física y mejoría o desaparición de la obesidad (junto con otras medidas) con mayor posibilidad de relación con sus coetáneos y un mayor desarrollo psicomotor.
Bibliografía básica recomendada :
Pediatric Endocrinology-(fifth edition) Lifshitz F, editor- Informa Healthcare USA, Inc, New York , 2007.
Tratado de Endocrinología Pediátrica – (4ª edición) – Pombo M. editor – McGraw-Hill-Interamericana, Madrid, 2009.
Pediatric Endocrinology. Mechanisms, Manifestations and Management - Pescovitz O y Eugster E,eds. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA, 2004