Consultas de Promoción y cuidado de la salud. Revisón crítica.
Dra. Dolores Villar
Centro de Salud Lakua-Arriaga
Vitoria-Gasteiz.
INTRODUCCIÓN:
Dedicamos una parte importante de nuestro trabajo y tiempo diarios a la
realización del tradicionalmente llamado Programa del Niño
Sano, su contenido y justificación se basan en la necesidad de llevar
a cabo una serie de actividades preventivas que, con el tiempo, han ido
aumentando en número y diversidad. Abarcan campos tan heterogéneos
como:
- vacunaciones,
- screening de malformaciones congénitas y problemas físicos,
- búsqueda de factores de riesgo para poder incidir sobre ellos de
modo preventivo,
- promoción de hábitos saludables (nutricionales, estilo de
vida),
- prevención de accidentes y de problemas de conducta,
- supervisión del crecimiento y desarrollo físico y psicomotor,
etc.
Ante la cantidad de puntos sobre los que teóricamente Osakidetza
y la sociedad
nos demandan incidir, surge la necesidad de revisar los contenidos del Programa
del Niño Sano analizando su pertinencia o no a la vista de los estudios
y conocimientos actuales. Es importante también reseñar otros
aspectos que actualmente quizá no están contemplados de modo
sistemático y cuya realización podría integrarse en
el tiempo que dedicamos a esta labor preventiva.
RECOMENDACIONES PREVINFAD/PAPPS :
Existen una serie de recomendaciones de salud elaboradas por el grupo Previnfad/PAPPS
infancia y adolescencia en función de la magnitud del problema, la
efectividad potencial o la eficacia de la recomendación de los exámenes
periódicos de salud.
. Este grupo basa sus recomendaciones en la mejor evidencia publicada en
bases de datos Medline y Embase, asi como otras fuentes de información
como Cochrane Library, Database of Abstracts of Review of Effectiveness
(DARE). Por otro lado se consideran las guías para la promoción
de la salud tales como: US Preventive Services Task Force y Canadian Task
Force on Preventive Health Care
Todas estas actividades deben realizarse en determinados momentos de la
vida del niño y, generalmente, se escoge hacerlas coincidir con actividades
preventivas tales como vacunaciones, necesidad de ciertos cribados como
el visual a los 3-4 años, inicio escolarización, posible comienzo
de la pubertad y adolescencia temprana.
-Distribución por edades de los controles de salud
• Visita prenatal
• Visita antes de los 15 días de vida
• Visita del 2º mes
• Visita del 4º mes
• Visita del 6º mes
• Visita de 12º-15º mes
• Visita de los 18 meses
• Visita de los 2 años
• Visita del 3-4 años
• Visita del 6 años
• Visita de los 8-11 años
• Visita de los 14-16 años
Previnfad-Guía de actividades preventivas.
Controles de salud de recién nacido a 18 meses de edad
• Cribado de hipoacusia
• Cribado hipotiroidismo y fenilcetonuria
• Promoción lactancia materna
• Consejo de alimentación
• Prevención del síndrome de la muerte súbita
del lactante
• Supervisión del crecimiento: peso, talla, perímetro
craneal
• Evaluación del desarrollo psicomotor
• Cribado de la displasia evolutiva de cadera
• Cribado de ferropenia
• Cribado de ambliopía
• Cribado criptorquidia
• Consejo sobre tabaquismo pasivo
• Consejo salud bucodental
• Consejo salud para el uso del automóvil
• Consejo de salud para prevención de accidentes en el hogar
• Consejo de buen trato
• Detección maltrato
Previnfad-Guía de actividades preventivas.
Controles de salud en niños de 2 a 16 años
• Peso, talla y IMC
• Tensión Arterial
• Trastornos de la visión: estrabismo, defectos de refracción
• Cribado de caries, malposición dentaria, enfermedad periodontal
• Evaluación psicomotora, de la adaptabilidad escolar y social
• Detección del maltrato
• Consejo alimentación
• Consejo de higiene bucodental
• Consejo prevención accidentes en el hogar y fuera del hogar
• Consejo de protección solar
• Consejo de actividad física y ejercicio
• Consejo consumo tabaco, alcohol o drogas
• Consejo protección ITS y embarazo no deseado
Previnfad-Guía de actividades preventivas.
A continuación pasaremos a analizar gran parte de las actividades
que llevamos a cabo en dichas visitas de modo tradicional teniendo en cuenta
los estudios y publicaciones más recientes sobre cada una de ellas
para discutir si tal como las realizamos son adecuadas o no. No hay que
olvidar que podemos encontrar otros puntos sobre los que no incidimos y
deberíamos hacerlo. Otro aspecto que debemos tener en cuenta es la
importancia de recoger y actualizar en la Historia Clínica posibles
factores de riesgo personales o familiares que, como posteriormente se analizaran,
pudieran determinar la periodicidad de las visitas así como el contenido
de las mismas.
1.-SUPERVISION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
A pesar de la universalidad de la práctica de la monitorización
del desarrollo, tan solo existe un trabajo realizado en un contexto muy
diferente del nuestro como es la población rural de India en el que
se valora el impacto del seguimiento del desarrollo físico en la
salud nutricional. En nuestro medio no existen estudios, todo se basa en
recomendaciones de expertos y no en evidencias de eficacia de las mismas(1).
Deberían realizarse estudios para basar de un modo más objetivo
y científico la realización de determinadas exploraciones,
todo tiene un coste como puede ser de tiempo tanto para los servicios sanitarios
como para los padres y quizá poder emplear lo o distribuirlo de otro
modo dentro del espacio del Niño Sano.
En la Tabla 1 se exponen las recomendaciones de consejo publicadas en Pediatrics
en 2004 en función de existencia de evidencia en estudios publicados
así como los organismos que las recomiendan, lo mismo sucede con
la Tabla 2 sobre recomendaciones de screening.
Las recomendaciones del PAPPS-Grupo PREVINFAD que posteriormente se detallan
se basan en que es una actividad que se engloba dentro de una intervención
educativa más amplia y que no existen razones objetivas para negar
o afirmar que sea eficaz para un mejor diagnóstico de trastornos
de crecimiento de causa orgánica ni en mejoría de la morbi-mortalidad
de los niños englobados en ella. Su bajo coste y los efectos sobre
los padres en cuanto a satisfacción por los cuidados recibidos hacen
que no se excluya. (Calidad y Evidencia de Recomendación III C).
RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS:
- Deben monitorizarse el peso, la talla y el PC en todos los niños
y en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta los dos años.
- Estas mediciones se realizarán preferentemente en los exámenes
de salud.
- La talla se medirá con el niño en decúbito supino
hasta los 2 años.
- Se utilizarán preferentemente los estándares de referencia
más próximos a cada
Comunidad para el peso, la talla y el PC.
-El desarrollo puberal del niño debe valorarse mediante las escalas
de Tanner.
2.-LACTANCIA MATERNA.
Apoyar y fomentar la lactancia materna en los sucesivos Controles de Salud,
1ª semana, 1º , 2º, 4º, 6º y 12º meses para
intentar mantenerla hasta, al menos, los 6 meses de modo exclusivo y hasta
los 12 meses mientras se introduce la alimentación complementaria,
esta es la recomendación de Previnfad. En este importantísimo
item Osakidetza valora nuestro esfuerzo contando los lactantes en cuya historia
consta hasta los 6 meses el tipo de lactancia que sigue y que se ha realizado
consejo sobre lactancia materna.
3.- SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (DPM).
Dentro de este apartado consideraremos además los trastornos del
espectro autista, el retraso del leguaje en preescolares y el TDAEH y su
indicación o no de screening así como la prevención
del retraso psicomotor causado por déficit de yodo.
Recomendaciones supervisión del desarrollo psicomotor (PREVINFAD):
- Identificar mediante anamnesis los RN con riesgo de trastorno del DPM.
- Evaluar el DPM de todo niño desde el nacimiento hasta los 2 años,
puede realizarse en todas las visitas del control del niño sano (Test
de Haizea-Llevant)
- Realizar estudio de causas del retraso del DPM y su derivación
si procede.
- En niños con riesgo de parálisis cerebral (PCI) supervisar
tono muscular, patrones posturales y reflejos osteotendinosos.
- Identificar familias de riesgo psicosocial: Antecedentes de trastornos
psiquiátricos, adicciones, abusos, negligencia o maltrato; pobreza
o marginalidad; madres adolescentes.
- Promoción de la lactancia materna.
- Realizar, siempre que sea posible, visita domiciliaria por parte de un
profesional de AP en casos de alto riesgo psicosocial.
Recomendaciones para el cribado de trastornos del espectro autista (TEA):
En general no se recomienda realizar dicho cribado de modo sistemático
con test específico en todos los niños. Sí se recomienda
realizarlos a gemelos o hermanos de niños con TEA u otro trastorno
no clasificado de retraso del DPM así como a niños con síntomas
o indicadores de riesgo de TEA ( Test de CHAT o ASSQ, en ANEXOS 1 y 2).
Los niños que en el test de cribado resultasen positivos 2 veces
con intervalo de 1 mes deben someterse a pruebas específicas diagnósticas
de TEA.
Recomendaciones para realización de screening de retraso aislado
del lenguaje:
Hay insuficiente evidencia para recomendar o no el uso rutinario de instrumentos
formales de screenig en AP para detectar problemas de retraso del lenguaje
en niños hasta los 5 años. Se excluyen los que presentaran
factores de riesgo como problemas auditivos, malformaciones craneofaciales,
etc.(3).
Prevención del retraso psicomotor por déficit de yodo.
Recomendaciones Previnfad:
- El pediatra de atención primaria debe conocer las cifras de TSH
neonatal, es decir, sus valores cuantitativos. (II-2-A)
- Se recomienda el uso generalizado de sal yodada a toda la población,
en
cantidad de 1-3 g al día según la edad. (II-2-B)
Las cifras de TSH neonatales informan del déficit de yodo que pudiera
existir en
la zona en la que nos encontramos.
Screening del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH):
No se recomienda la realización de test de screening o detección
de TDAH de modo sistemático a todos los niños. En el control
correspondiente a los 6 años o inicio de escolarización y
en los posteriores preguntar sobre adaptación y rendimiento escolar.
Si se detectasen problemas sugestivos se pueden pasar test a padres y profesores
tipo SNAP-IV.
4.- PREVENCIÓN DEL S. MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL):
El SMSL representa la 1ª causa de fallecimiento posneonatal entre 1
y 12 meses en países desarrollados con mayor incidencia entre 2º
y 3º mes y poco frecuente en las 2 primeras semanas y después
de los 6 meses.
Recomendaciones Previnfad-PAPPS:
Desde la 1ª visita y hasta los 6 meses (postura-tabaco-lactancia materna),
-Evitar postura en prono durante el sueño en los lactantes hasta
los 6 meses, el decúbito supino es la postura más segura para
dormir y es preferible al decúbito lateral.
-Evitar colchones blandos o de lana, almohadones, colgantes del cuello,
cintas o cordones en zonas cercanas a la de dormir,
-Desaconsejar tabaquismo de los padres, especialmente de la madre ya desde
la gestación.
-Evitar el arropamiento excesivo del lactante sobre todo en caso de fiebre,
no tapar la cabeza, temperatura ambiente 20-22 ºC.
-Lactancia materna.
Medidas específicas para la población de alto riesgo:
-Monitorización a domicilio: en la actualidad no hay datos que prueben
la efectividad de estos programas de monitorización.
Recomendación de USPSTF sobre uso del chupete:
Con una fuerza de recomendación B se aconseja utilizar chupete para
poner a dormir a todos los lactantes, una vez esté bien establecida
la lactancia, hasta los 12 meses de edad.
Esta recomendación surge de los resultados obtenidos en un metaanálisis
de 2005 en el que se encuentra una fuerte correlación entre uso de
chupete para dormir y reducción del riesgo de SMSL, se necesitan
2.733 niños usando chupete para evitar un caso de muerte súbita.(4)
Se trata de una medida barata, se desconoce el mecanismo por el que funciona,
al igual que sucede con el cambio postural de prono a supino.
Plagiocefalia como consecuencia del cambio postural
Los consejos para la prevención del SMSL incorporan la recomendación
de colocarlos en decúbito supino mientras duermen. Este cambio postural
ha tenido como consecuencia un incremento de la prevalencia de plagiocefalia
no sinostósica, que en 1974 se detectaba en 1 de cada 300 lactantes
y que en 1996, pasó a diagnosticarse en 1 de cada 60. La prevalencia
de esta deformidad se ha incrementado, detectándose hasta en el 8-11,6%
de los lactantes menores de 6 meses en estudios recientes, pudiendo persistir
cierto grado de deformidad a los 2-3 años hasta en un tercio de los
niños, con consecuencias no bien conocidas a largo plazo (5).
Recomendaciones: pesar de la débil calidad metodológica de
los estudios existentes sobre el tema, parece existir unanimidad, todas
las intervenciones resultan eficaces para devolver al cráneo su aspecto
normal:
-Cambios posturales con o sin fisioterapia.
-Ortesis craneal (OC).
La elevada prevalencia actual de esta deformidad hace recomendable que el
pediatra de atención primaria preste atención a su correcto
diagnóstico y a que ponga en marcha las medidas de corrección
adecuadas.
Es recomendable iniciar el tratamiento con cambios posturales, acompañado
o no de sencillas maniobras de fisioterapia si la plagiocefalia se acompaña
de tortícolis. Estas medidas pueden resultar eficaces en la mayoría
de los niños, reservándose la OC para los casos refractarios,
dado que no existen estudios bien diseñados que demuestren la superioridad
de la OC sobre los cambios posturales, suponiendo la primera intervención
además un importante desembolso económico para la familia
del niño.
5.- DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA (DEC):
Al analizar las recomendaciones actuales de esta actividad preventiva que
realizamos en todos las visitas del lactante aparecen importantes discrepancias
entre lo publicado este año 2006 por el USPSTF y PREVINFAD-PAPPS.
El US Preventive Services Task Force concluye que la evidencia es insuficiente
para recomendar un screening rutinario de displasia de caderas en niños
como un método para prevenir el problema. Se basan en que la historia
natural y la evolución de la displasia de cadera están muy
mal definidas:
-el 60-80% de las caderas etiquetadas como anormales al nacimiento y más
del 90% de las identificadas por Ecografía se normalizan espontáneamente,
-del tratamiento ortopédico o quirúrgico consiguiente pueden
derivarse problemas tan serios como la necrosis avascular de cadera.(6)
Recomendaciones Previnfad-PAPPS:
-Realizar maniobras de Ortolani y Barlow en el periodo neonatal precoz,
derivar al ortopeda si fueran positivas. Recordar que el clic de cadera
es normal.
-Exploración de caderas: abducción y simetrías en todas
las visitas del niño sano hasta los 12 meses.
-Ecografía de caderas entre 4 y 8 semanas o radografía si
es mayor de 3 meses ante una clínica dudosa o anormal y ante marcadores
de riesgo: 2 o más de estos:
Sexo femenino.
Presentación nalgas.
Antecedentes familiares positivos de DEC.
Otros marcadores no bastan para pedir pruebas complementarias, los anteriores
engloban el 60% de los casos de DEC.
6.- CRIPTORQUIDIA:
Las recomendaciones de realizar cribado de criptorquidia para su tratamiento
quirúrgico a una edad determinada pretenden prevenir la infertilidad
y una posible malignización. Los estudios existentes son poco claros
en cuanto a determinar la edad en que deberían ser derivados.
La USPSTF y la Canadian Task Force incluyen la prevención del cáncer
testicular en el varón con antecedente de criptorquidia tratada ya
que tienen un riesgo relativo 3,5 veces mayor de malignización con
pico de incidencia entre 15 y 45 años, el 10-15 % de los tumores
aparecen en el testículo contralateral al criptorquídico.
Su recomendación es realizar exploración testicular sistemática
y enseñar autoexploración a los varones con historia previa
de criptorquidia ( Recomendación III-C)
En cuanto a la afectación de la fertilidad existen estudios que demuestran
que la degeneración de las células germinales que se encuentra
sucede posnatalmente, sobre todo, a partir del año de edad si no
se desciende el testículo, esto se traduce en una disminución
del índice de fertilidad (nº de espermatogonias/50 túbulos
seminíferos) en los varones con criptorquidia unilateral. Sin embargo,
no se correlaciona con una menor paternidad significativa.
De todos modos, se admite que el índice de fertilidad de los testículos
criptorquídicos mejora significativamente cuando disminuye la edad
del descenso y algunos aconsejan intervenir antes del año de edad
aunque no existe evidencia científica suficiente y sí estudios
recientes en los que no se encuentra relación fertilidad-cambios
histológicos y edad de la orquidopexia.
Recomendaciones Previnfad-PAPPS:
Se recomienda cribado de criptorquidia en el nacimiento, 6 meses y 12 meses.
Está en discusión el momento de derivación, en el RN
a término desde los 6 meses podría ser derivado porque si
no ha habido descenso para esa edad, no lo va a hacer más adelante
y en el pretérmino se puede esperar más.
7.- PROMOCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL:
Las actividades y recomendaciones de Previnfad se dividen atendiendo a la
edad del niño, así:
-De 0 a 2 años:
Realizar exploración de la cavidad oral y seguimiento de la erupción
de la dentición primaria. Se consideraría anormal la falta
de erupción de la 1ª pieza a los 15-18 meses y la falta de alguna
pieza a los 30 meses.
Profilaxis de caries dental mediante:
- la ingesta de agua fluorada, cepillado dental; en menores de 2 años
cepillado solo con agua o con dentífrico con menos de 250 ppm de
fluor.
- informar sobre alimentos cariógenos, evitar endulzar chupetes,
desaconsejar dormir con biberón de leche o zumo.
Vigilar la aparición de maloclusión (mordida abierta por chupete).
-De 2 a 6 años:
Insistir en consumo de agua fluorada, cepillado dental con dentífrico
con 500 ppm de fluor máximo.
-De 6 a 14 años:
Búsqueda de maloclusión .
Recordar que acudan al programa PADI.
Consumo de agua fluorada y cepillado dental y uso de dentífrico con
1000-1450 ppm de fluor.
8.- DETECCIÓN DE ANOMALÍAS VISUALES:
Aparte de la exploración ocular de la primera visita en que intentamos
descartar anomalías congénitas tales como cataratas, colobomas,
glaucoma, aniridia, estrabismo fijo mediante inspección y reflejo
rojo, centraremos las recomendaciones en el despistaje de la ambliopía
con o sin estrabismo asociado y defectos de refracción, el daltonismo
es excepcional aunque los defectos parciales pueden aparecer en el 1% de
los varones.
La ambliopía se define como la reducción uni o bilateral de
agudeza visual causada por una estimulación visual inadecuada del
cerebro durante el periodo crítico del desarrollo visual. Su causa
más frecuente es el estrabismo seguido de la anisometría o
diferencia significativa en la capacidad refractiva de un ojo que produce
una imagen borrosa. El cerebro ignora las imágenes provenientes de
un ojo mal alineado o con visión borrosa.
Hay que tener en cuenta que la ambliopía es la causa más común
de pérdida de visión en países desarrollados y afecta
al 2-5% de la población general. El estrabismo al
3-6% de los cuales el 30-50% desarrollará ambliopía, la prevalencia
combinada de amos es del 5%. En cuanto a la repercusión que la ambliopía
puede tener en los logros académicos, laborales, de nivel socioeconómico,
salud física y mental de los afectados no se han encontrado diferencias
significativas en un estudio de cohortes recientemente publicado, el despistaje
se justificaría por la posibilidad de accidente o pérdida
de visión del ojo sano que sucede en el 1-3% de los amblíopes
(7). Se necesitan más estudios para valorar el impacto individual
más que el general.
Los defectos de refracción, en general, afectan al 20% de los niños.
Exploración visual:
-Valorar existencia de antecedentes familiares de ambliopía y/o estrabismo.
-Reflejo rojo en primeras visitas.
-Test de Hirschberg : detecta estrabismo fijo.
-Cover-test: detecta estrabismo latente u oculto.
-Defectos de refracción: inexcusable a los 3-4 años, derivar
si la agudeza visual es menor de ½ a los 4 años o menor de
2/3 a los 6 años así como las asimetrías mayores del
10%.
-Exploración de la visión cromática mediante el test
de Ishihara a los varones a partir de 6 años ya que el resto de test
que existen para explorarlo buscan detectar la ceguera total a uno o más
colores lo cual es excepcional.-Anexo 3.
Recomendaciones de expertos
-Unánime: Cribado de agudeza visual y ambliopía antes de los
4 años.
-Casi todos: Examinar a recién nacidos y lactantes en busca de alteraciones
oculares y de alineación.
-Controversia: Control de agudeza visual hasta la adolescencia, depende
de los medios económicos del sistema de salud. El PAPPS recomienda
realizarlo cada 1-2 años mientras que la USPSTF concluye que no existe
suficiente evidencia para recomendar o no la realización del cribado
y en todo caso lo hacen en contra por las molestias y costos que pudiera
ocasionar y el hecho de que los defectos de refracción pueden ser
rápidamente corregidos dado que producen síntomas.
9.- DETECCIÓN DE LA HIPOACUSIA INFANTIL:
La prevalencia de hipoacusia en el recién nacido y lactante es de
1,5 a 6 por mil nacidos vivos según se trate de hipoacusia grave
o de algún grado respectivamente. En edad escolar la hipoacusia de
más de 45 dB es de 3 por mil y de cualquier grado de 13 por mil.
Las otitis medias serosas rara vez producen, por si mismas, pérdidas
auditivas superiores a 20 ó 30 dB y por ello, está en discusión
su repercusión sobre el desarrollo del lenguaje.
Indicadores asociados a sordera neurosensorial o de conducción en
lactantes de 29 días a niños de 3 años que requieren
un control periódico de la audición (JCIH, 1994).
Tipo de sordera |
Indicador asociado |
Neurosensorial tardía |
- Historia familiar de sordera neurosensorial infantil de aparición
tardía. |
De conducción |
- Otitis media recidivante o persistente con derrame. |
Previnfad- Hipoacusia infantil
Resumen de recomendaciones de los diferentes grupos de expertos, asociaciones y entidades.
Entidad |
Recién nacidos |
Después del periodo neonatal |
JCIH (1) 1994 |
- Cribado universal con prueba objetiva antes de tres meses. |
- Prueba objetiva cuanto antes en los menores de 2 años
con indicadores de riesgo. |
USPTSTF (2) 1996 |
- Hay insuficientes evidencias para recomendar a favor o en contra
del cribado universal. |
- Los clínicos que examinan lactantes y niños pequeños
deben permanecer alerta a síntomas o signos de hipoacusia.
|
PAPPS (3) 1998 |
- Implantación progresiva del cribado universal. Cribado en grupos de riesgo donde no exista el universal |
- Prueba objetiva a todo lactante o preescolar con indicadores
de riesgo de hipoacusia hereditaria de aparición tardía.
|
BFG (4) 1994 |
- Cribado universal antes de los 3 meses de edad |
- Cribado a los 3, 6, 8 y 10 años y anualmente de 11 a 21 si el adolescente está expuesto a ruido intenso, tiene infecciones recurrentes o refiere problemas |
NIH (5) 1993 |
- Idem previo con otoemisiones |
|
CTFPHE (6) 1994 |
|
- Evaluación periódica de la audición en los controles del niños sanos durante los primeros dos años de vida mediante preguntas a los padres y reacción al sonido. Recomendaciones contra el cribado rutinario en edad preescolar. |
AAFP (7) 1994 |
- Cribado en grupos de alto riesgo |
- No recomienda cribado en niños después de 3 años de edad |
AAP (8) 1995 |
- Asociación incluida en el Joint Committee |
- Interrogar a la familia sobre la audición del niño durante la infancia en los controles de salud. Prueba objetiva a los 3, 4, 5, 10, 12, 15 y 18 años |
ASHA (9) 1990 |
- Asociación incluida en el Joint Committee |
- Audiometría y timpanometría anual para todos los niños desde un nivel de desarrollo de 3 años hasta tercer grado (E.E. U.U.) y para todos los niños de alto riesgo |
|
- Cribado de recién nacidos con indicadores de riesgo |
- Prueba objetiva a todo lactante con indicadores de riesgo |
.
(1) Joint Committee on Infant Hearing, (2) U.S. Preventive Service Task
Force, (3) Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de
la Salud, (4) Bright Future Guidelines (USA), (5) National Institute of
Health (USA), (6) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,
(7) American Academy of Family Physicians, (8) American Academy of Pediatrics,
(9) American Speech-Language-Hearing Asociation, (10) Comisión para
la Detección Precoz de la Hipoacusia (INSALUD, FIAPAS, AEP, SEORL).
10.- PREVENCIÓN DE ACCIDENTES INFANTILES:
En nuestra Comunidad llevamos a cabo el programa Zainbide de prevención
de accidentes infantiles que mediante la utilización de preguntas
abiertas se ofrece un consejo personalizado que intenta adaptarse a la situación
y disposición de la familia para que dicho consejo sea más
eficiente. Además se entrega información por escrito en forma
de guías. La realización de este consejo, como aparece en
la tabla de la página 3, está apoyada por muy diversas asociaciones.
Consejos preventivos de los accidentes infantiles según el grupo
de edad
De 0 a 2 años |
- Seguridad en el automóvil. |
|
- Seguridad en el automóvil y educación vial. |
De 6 a 14 años |
- Seguridad en el automóvil y educación vial. |
Recomendaciones Previnfad.
11.- PREVENCIÓN DE CONDUCTAS DE RIESGO EN LA ADOLESCENCIA: TABACO-
ALCOHOL-DROGAS
Uno de los problemas de salud pública durante la adolescencia es
el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas y las conductas de riesgo relacionadas
las mismas. Sin embargo el verdadero problema no son las drogas en sí
mismas, sino el cómo nos relacionamos con ellas. Es por eso que las
estrategias preventivas basadas de forma exclusiva en el control de la oferta,
en la simple información sobre las drogadicciones o en el recurso
a imbuir miedo en los posibles consumidores, han fracasado o han tenido
resultados muy mediocres. Hoy en día la tendencia en prevención
debe considerarse de una forma integral e inespecífica como prevención
de conductas de riesgo en la adolescencia.
Los programas de prevención educativos (PPE) desarrollados en la
escuela sobre esta actividad que nos ocupa presentan mayor fuerza y calidad
de recomendación (II-2B) que los consejos que desde AP reciben (III-C).
De todas formas, la mayoría de los PEE cuyas evaluaciones podemos
encontrar en la literatura, son de procedencia anglosajona. En España
suelen ser de ámbito municipal con metodología correcta pero
son difíciles de encontrar y sus evaluaciones, si las tienen.
Recomendaciones de consejo antitabaco:
Realizar anamnesis de consumo y consejo de hábitos saludables al
menos una vez al año en todas las actividades preventivas realizadas
en consulta, también en las oportunistas por problemas de salud.
Es importante el consejo continuado y dado por diferentes profesionales
ya que ejerce efectos a largo plazo en cuanto a evitar recaídas o
inicio de consumo.
Consejo orientado a los aspectos estéticos como oscurecimiento dental,
mal aliento, bajo rendimiento deportivo y posibilidad de adicción
al tabaco.
Estas recomendaciones son similares en prevención de consumo de alcohol
y otras drogas.
12.- CONSEJO DE PROTECCIÓN SOLAR Y CÁNCER DE PIEL
Las recomendaciones de Previnfad para llevar a cabo por los profesionales
de Atención Primaria, aun teniendo en cuenta la situación
favorable de España respecto a otros países en relación
a la incidencia de melanomas y otros tumores cutáneos, son las siguientes:
-Dar consejo sobre evitación de la exposición excesiva al
sol sin que suponga la disminución de estancia en espacios al aire
libre.
-Recomendar empleo de cremas solares, especialmente a los padres con hijos
menores de 3 años de edad y a los adolescentes en las visitas realizadas
en primavera y verano. (Evidencia II-2, Recomendación I).
Para hacer efectivas estas recomendaciones el consejo incluirá estas
medidas:
- Evitación de la exposición solar en las horas centrales
del día y buscar sitios
con sombra.
- Utilizar ropa que cubra la piel (camiseta con mangas y pantalones tipo
bermudas), sombrero con alas y gafas con filtro UV-A y UV-B.
- Empleo de cremas con factor de protección 15 o superior pero no
como única medida de fotoprotección, con filtro UV-A y UV-B,
resistentes al agua. Han de aplicarse antes de la exposición al sol
y cada 2-4 horas según tipo de piel, número de baños,
hora del día e intensidad del sol. En menores de 6 meses, si es inevitable
la exposición solar, también debe utilizarse crema protectora
en las zonas de piel descubiertas.
- Se tendrá especialmente en cuenta el tipo de piel y otros condicionantes
de fotosensibilidad a la hora de especificar la clase e intensidad de las
medidas protectoras, como se especifica en la tabla siguiente:
13.- FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFANCIA: HTA, HIPERCOLESTEROLEMIA
Y OBESIDAD
La patología cardiovascular es de origen multifactorial y su prevención
debe enfocarse de una manera integrada teniendo en cuenta los distintos
factores de riesgo conocidos y vulnerables: hipertensión, dislipemia,
obesidad, dieta, actividad física y tabaquismo.
En este apartado nos centraremos en los tres primeros factores de riesgo,
aunque de la dieta nos referiremos de modo indirecto al hablar de dislipemia
y obesidad y al ejercicio físico dedicaremos un epígrafe posteriormente.
En términos generales, los objetivos que nos debemos plantear son
los siguientes:
-una dieta cardiosaludable
-la práctica de unos mínimos de ejercicio físico
-reducir el tabaquismo pasivo
-identificar los niños obesos, detectando aumentos de peso rápidos
y
-medir la presión arterial (PA) a partir de los 3 años.
A.-Hipertensión arterial (HTA):
Es importante puntualizar que los valores de Tensión Arterial en
la infancia no son buenos predoctores de las cifras que se puedan tener
en la vida adulta.
No se conoce el valor predictivo de la HTA esencial en niños y adolescentes
ni si su tratamiento precoz es capaz de modificar la morbilidad asociada
a la HTA del adulto. No existe mayor prevalencia de HTA en menores de 18
años si alguno de sus progenitores es hipertenso aunque en los niños
que presentan HTA primaria o secundaria se encuentran antecedentes familiares
positivos en el 40-50% de los casos.
Por otro lado, existe evidencia de que la lactancia materna podría
asociarse a una baja tensión arterial en la infancia (8).
Definición de HTA: TA superior al p95 para las gráficas de
TA-Talla y la TA normal-alta aquella superior al p90. La toma de una cifra
de TA, si es inferior al p90, es suficiente. En caso de ser mayor del p90
serán necesarias dos tomas de TA separadas una semana con cálculo
de la media aritmética.
Recomendaciones de grupos de expertos: Existen gran variedad en función
de la prevalencia del problema en cada país, así:
-USPSTF: recomienda cribado en adultos y niños sin especificar periodicidad-
-AAP, AHA, AMA: medir TA cada uno o dos años en los controles periódicos
de salud.
-Canadian Task Force: medir TA a partir de 21 años de edad.
-British Hypertensive Society: no recomienda que los pediatras midan periódicamente
la TA.
-En nuestro medio, para descartar la TA secundaria que es la más
frecuente, se aconseja tomar la TA entre los 3 y 6 años, y a partir
de los 11 años, una segunda determinación para descartar la
HTA esencial o primaria que, si lo hace, aparece después de dicha
edad.
Es importante recordar la utilización de un manguito adecuado al
tamaño del brazo dado que pueden obtenerse cifras de TA falsamente
inferiores o elevadas dando lugar a iatrogenia ( alarma en los padres, analíticas
y derivaciones innecesarias). (9)
Edad |
Tamaño de manguito |
< 1 año |
2,5 cm |
1 - 4 años |
5 - 6 cm |
4 - 8 años |
8 - 9 cm |
> 8 años |
12 - 13 cm |
Previnfad- Factores de riesgo cardiovascular en
la infancia.
B.- Hipercolesterolemia:
Magnitud del problema: Existen dos circunstancias que determinan la actuación
que actualmente se recomienda seguir:
-Más del 20 % de los niños en edad escolar tienen una cifra
de colesterol mayor de 200 mg/dl y sólo el 50-60 % tienen menos de
175 mg/dl (cifra "deseable" según las recomendaciones de
la Academia Americana de Pediatría). Casi todos estos colesteroles
"elevados" son formas poligénicas, en las que juega un
papel importante el exceso de grasas en la dieta.
-La prevalencia de la hipercolesterolemia familiar es de 1/500 en la población
general. Este trastorno se debe a un déficit funcional de los receptores
de LDL, que predispone a problemas coronarios precoces (antes de los 55
años).
Además, no existe evidencia para recomendar el cribado universal
de niveles de colesterol en los niños ya que se ha visto que niveles
altos de colesterol en la infancia no suelen asociarse a niveles altos en
adultos y viceversa.
Recomendaciones de expertos: Se dividen en dos, una poblacional de la que
se benefician todos los niños, hipercolesterolémicos o no,
y la segunda individual dirigida a niños con factores de riesgo.
-Estrategia poblacional: En todos los exámenes de salud realizar:
1.Recomendaciones dietéticas a todos los niños de 2 a 14 años
(dieta mediterránea).
2.Consejo sobre práctica de ejercicio físico moderado habitual
y mejor aún, deporte reglado si se trata de población urbana.
3.Consejo antitabaco.
-Estrategia individual.
1.Determinar cifra de colesterol a partir de los 2 años de edad a
niños con factores de riesgo por tener antecedentes familiares de
hipercolesterolemia severa, principalmente hiperlipemia familiar combinada
o hipercolesterolemia familiar heterocigoto en padre o madre y/o cardiopatía
isquémica precoz en familiares de 1º y/o 2º grado, antes
de los 55 años en varones y de los 65 años en mujeres.
2.Realizar cribado en niños y adolescentes con otros factores de
riesgo asociados como HTA, diabetes, obesidad, tabaco, inactividad física.
C.- Obesidad:
Las recomendaciones respecto a la realización del cribado tienen
una calificación I ya que aunque existe insuficiente evidencia (en
cantidad) sobre la efectividad de la intervención en los casos detectados,
la actividad resulta recomendable por la importancia del problema a prevenir
y la suficiente evidencia que relaciona las técnicas de cribado propuestas
con la detección del problema de salud.
Objetivos del cribado:
a) La identificación y seguimiento de pacientes de riesgo.
En razón de los conocimientos actuales deben ser considerados de
riesgo los antecedentes obtenidos mediante anamnesis
• Obesidad en los padres
• Sobrepeso al nacimiento
• Comportamiento sedentario
• Dieta inadecuada
b) La identificación de cambios en el percentil (P) de IMC.
En todas las visitas a partir de los dos años valoración regular
de peso y talla, cálculo del índice de masa corporal y comparación
con las curvas de referencia para edad y sexo. Se consideran hallazgos de
riesgo:
• Rebote adiposo antes de los 5 años.
• Incremento del IMC = 2 unidades / año..
• En mayores de 2 años un IMC = P85: sobrepeso.
• En mayores de 2 años IMC = P95: obesidad.
14.- EJERCICIO FÍSICO:
En los estudios realizados en nuestro país sobre prevalencia de actividad
física adecuada, las cifras varían del 20 al 46% entendiéndose
como adecuado emplear 20 minutos 3 veces por semana.
Como ya ha quedado reflejado en el apartado 13 sobre factores de riesgo
cardiovascular, la investigación y recomendación sobre realización
de ejercicio físico aparece con insistencia de modo que en los programas
de salud para infancia y adolescencia debe estar incluído.
Recomendaciones según nivel de evidencia
- La actividad física es un factor de protección de ECV. (Nivel
de evidencia II-2 y II-3, recomendación B)
- La recomendación anterior de 20 minutos diarios de ejercicio, tres
o más veces por semana, actualmente se ha desplazado, tanto en adultos
como en niños a partir de los 2 años de edad, hacia la recomendación
de 30 a 60 minutos diarios de actividad física moderada a intensa,
preferiblemente todos los días de la semana.
- Disminuir el tiempo dedicado a la TV y videoconsola a menos de 2 horas
al día (II-2).
Osakidetza ha puesto en marcha este año 2006 el programa “Pausoz-Pausa”
para fomentar la actividad física desde las consultas de AP.
Se trata de investigar el grado de actividad física que realiza cada
persona, si este es insuficiente y existe motivación para el cambio
(método Prochaska) se le proporciona un podómetro para de
forma objetiva evaluar los progresos que realiza y reforzar los logros.
El número de pasos por día que se registren nos informan del
nivel de actividad, así se considera sedentario o inactivo < 5.000
pasos/día; poco activo de 5.000 a 7.000; casi activo 7.500 a 10.000;
activo > 10.000.
15.- PREVENCIÓN DE LA FERROPENIA:
La situación actual de la recomendación de realización
de cribado de ferropenia en lactantes así como la necesidad de añadir
suplemento de hierro en la dieta es la siguiente según USPSTF:
-la evidencia es insuficiente para recomendar o no el screening rutinario
de deficiencia de hierro en los lactantes de 6 a 12 meses
-se recomienda la suplementación rutinaria de hierro en lactantes
asintomáticos de 6 a 12 meses con riesgo elevado de anemia ferropénica,
la evidencia es insuficiente para recomendarlo cuando el riesgo es bajo(9)
Las recomendaciones de Previnfad según los factores de riesgo de
ferropenia son:
-Grupo I: Factores de riesgo perinatal: RNPT, RN bajo peso para edad gestacional,
gestaciones múltiples, ferropenia materna durante el embarazo, hemorragias
útero-placentarias, hemorragias neonatales o múltiples extracciones
sanguíneas.
La pauta es administrar 2-4 mg /Kg/día de hierro a partir del 4º-6º
mes durante un mínimo de 3 meses y al finalizar medir parámetros
analíticos.
-Grupo II: Factores de riesgo entre 1 y 12 meses: Lactancia materna exclusiva
más allá de los 6 meses, leche de fórmula de inicio
no fortificada con hierro después de los 6 meses, leche de vaca antes
de los 12 meses, bajo nivel socioeconómico.
Profilaxis con hierro oral como en el grupo anterior.
-Grupo III: Factores de riesgo a partir de 12 meses: Alimentación
incorrecta con exceso de lacteos y carbohidratos y poca carne magra, frutas
y verduras, pica, infecciones frecuentes, hemorragias, cardiopatías
cianosantes, uso prolongado de AINES o corticoides orales.
En este grupo se recomienda realizar cribado analítico previo.
16.- PREVENCIÓN DEL MALTRATO EN LA INFANCIA:
Magnitud del problema:
Aunque en la literatura se reitera que los casos que llegan a los servicios
sociales son apenas el 20 % del total de sucesos de maltrato infantil los
datos del Programa Nacional de Epidemiología de la Violencia en el
Ámbito Familiar tienen suficiente solidez para conocer el fenómeno
epidemiológico del maltrato infantil. La prevalencia encontrada en
España en el periodo 1997/1998 fue de 7,16 niños maltratados
por 10.000 niños menores de 18 años (10).
Factores de riesgo:
La génesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo
factor de riesgo si no por la existencia de una acumulación de ellos.
Con los datos publicados por el Programa Nacional de Epidemiología
de la Violencia en el Ámbito Familiar dirigido por el Centro Reina
Sofía los factores de riesgo encontrados en el niño maltratado
fueron:
- Niño o niña, indistintamente, menor de un año o entre
13 a 15 años.
- En caso de abuso sexual el 81,1% eran niñas.
- Presentaban problemas de salud el 17,6% de los niños.
- El 15,8 % de los niños padece problemas de conducta o psiquiátricos.
- 10,7% no presenta desarrollo físico adecuado.
- 9,7% padece minusvalías psicológicas.
- En el 56,6% de los casos convive en una familia biparental tradicional.
El 13,9% en
familias reconstituidas y el 5 % en familias adoptivas.
- En el 22,5% de los casos coexiste maltrato a la mujer, frente al 6 % en
los hombres.
En cuanto a los factores de riesgo relativos al agresor en España,
se encuentra que:
- El 52,5% de los agresores son la madre biológica del niño.
- El 10,3% de las mujeres agresoras había sido abandonada por su
pareja.
- El 4,6% de los agresores fue el padre no biológico.
- 93,2% de los padres tenían estudios primarios o carecían
de estudios.
- 75,1% estaban desempleados, el 62,2% de los desempleados eran mujeres.
- 36,2% de los agresores consumían sustancias tóxicas (alcohol
u otras drogas).
- 15,5% padecían trastornos psiquiátricos o de la personalidad.
- El 12,4% tenían antecedentes penales.
- El 9,7% habían padecido maltratos durante si infancia.
Intervenciones preventivas en el maltrato infantil
Los servicios de Atención Primaria (AP) tienen un papel destacado
en la prevención del maltrato infantil, al ser los únicos
servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado
las familias, en un periodo de edad en el que el niño es especialmente
vulnerable (menores de 5 años de edad).
A. Prevención del maltrato infantil Prevención Primaria
- Formación profesionales
- Identificación de familias de riesgo
- Incrementar habilidades en los padres mediante la educación sanitaria
(accidentes, alimentación, higiene, desarrollo psicomotor, disciplina
constructiva)
- Prevenir embarazo no deseado, sobre todo, en mujeres jóvenes
- Uso de Guías Anticipadoras
- Programa del Niño Sano
- Modificar actitudes de los padres ante el establecimiento de normas y
limites
- Observar y educar en las consultas de pediatría
- Promocionar las capacidades innatas de los padres
B. Prevención Secundaria
- Reconocer e intervenir en casos de violencia domestica entre adultos
- Remitir a Salud Mental padres con toxicomanías o trastornos psiquiátricos
- Información sobre redes de apoyo institucional o no gubernamental
- Coordinación con trabajador social
- Visita domiciliaria prenatal y hasta los dos años
- Aumentar el número de visitas de seguimiento
- Promover la estimulación del niño
Efectividad de la prevención del maltrato infantil desde la Atención
Primaria
No existe consenso sobre las intervenciones preventivas en el abuso infantil.
En parte debido a que el estudio de la prevención del maltrato esta
limitada por la complejidad del problema, la dificultad de medir las variables
e interpretar los resultados y el desconocimiento de cómo interactúan
las variables que determinan el riesgo y el consiguiente abuso. Además
es notable la diferencia existente en los programas que sostienen estas
intervenciones, tanto en sus niveles de actuación, como en sus recursos
humanos y económicos, sostenidos por pequeñas evidencias que
justifiquen su efectividad.
17.- PREVENCIÓN DE EMBARAZO NO DESEADO Y E.T.S. EN ADOLESCENTES:
Recomendaciones de Previnfad:
1.Incluir en todos los controles de salud recomendaciones a los padres para
la educación en salud sexual y reproductiva de sus hijos adecuada
a la edad.
2.Entre los 12 y 19 años:
- Proporcionar consejos individualizados según preferencias, conocimientos
y
habilidades.
- Ofrecer información verbal y escrita.
- Empatía, confidencialidad, apoyo y actitud no juzgadora.
- Realizar anamnesis para identificar actividad sexual:
En adolescentes no iniciados
* Identificar actitudes, conocimientos y habilidades adecuadas a su edad.
* Consejo sobre la importancia de planificar la protección desde
la primera relación.
* Informar sobre recursos de anticoncepción en el área de
salud.
Efectividad del consejo en el medio sanitario
Muy pocos estudios han evaluado la efectividad del consejo individualizado
a adolescentes en las consultas, la mayoría de ellos en consultas
ginecológicas o de contracepción. Sus resultados son poco
consistentes y mezclados, por lo que no permiten conclusiones.
La evaluación de una intervención controlada realizada por
pediatras de atención primaria en Washington, obtuvo un incremento
en la utilización de preservativos 18,5; a los tres meses, aunque
no se mantuvo a los 9. (11)
Fuerza de la Recomendación
Programas preventivos de educación en el medio escolar: Recomendación
A
Consejo preventivo en Atención Primaria: Recomendación C
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2 Supervisión del crecimiento y desarrollo José Galbe Sánchez-Ventura
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4 Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis
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7 Does amblyopia affect educational, health, and social outcomes? Findings
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10 Maltrato Infantil en la familia. España. (1997/1998). Valencia:
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-U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure:
recommendations and rationale. Rockville,Md.:Agency for Healthcare Research
and Quality, 2003. at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/highbloodsc/hibloodrr.htm.
Anexo 1 .- M-CHAT (Modified CHAT)
Por favor rellene estas casillas con preguntas sobre conductas habituales
de su hijo/a. Intente contestar cada una de ellas y si la conducta formulada
en la cuestión la realiza su hijo/a muy excepcionalmente (lo ha hecho
una o dos veces) ponga un “No”
1. ¿Disfruta cuando es mecido balanceado o cuando se le tiene en
el regazo o sobre las
rodillas? Si No
2. ¿Presta interés a otros niños? Si No
3. ¿Realiza conductas como subir o bajar escaleras o subir o bajar
a otros sitios? Si No
4. ¿Disfruta jugando al escondite o al “cu-cú tras-tras”?
Si No
5. ¿Juega a hablar por teléfono, muñecas, con soldaditos
o con coches etc.? Si No
6. ¿Utiliza el dedo índice para preguntar pedir cosas? Si
No
7. ¿En alguna ocasión ha utilizado el dedo índice para
mostrar interés en algo? Sí No
8. ¿Juega con propiedad con juguetes como coches o cubos u otras
piezas sin metérselos en la boca o sin estropearlos o sin tirarlos
continuamente? Sí No
9. ¿Alguna vez le trae a usted un objeto o un juguete para enseñarle
algo? Sí No
10. ¿Le mira a los ojos durante más de 1-2 segundos? Sí
No
11. ¿Es hipersensible a los sonidos? (por ej., se tapa los oídos)
Sí No
12. ¿Responde a su mirada o a su sonrisa con otra sonrisa? Sí
No
13. ¿Es capaz de imitarle a usted? (¿cuando usted pone una
cara para que lo imite, es capaz de hacerlo?) Sí No
14. ¿Responde cuando se le llama por su nombre? Sí No
15. ¿Si usted señala un juguete que está en la habitación,
lo mira? Sí No
16. ¿Camina? Sí No
17. ¿Mira las cosas que usted está mirando? Sí No
18. ¿Hace movimientos raros con los dedos cerca de la cara? Sí
No
19. ¿Intenta que le presten atención a lo que hace? Sí
No
20. ¿Se ha preguntado alguna vez si es sordo/a? Sí No
21. ¿Entiende lo que la gente de su alrededor dice? Sí No
22. ¿Permanece quieto o vaga sin ningún propósito?
Sí No
23. ¿Le mira a la cara a usted cuando se enfrenta a algo que no es
familiar para él? Sí No
Anexo 2.-The High Functioning Autism Spectrum Screening Questionnaire ASS
Nombre del niño
Fecha de nacimiento
Nombre del encuestador
Fecha de la encuesta
El niño destaca sobre otros niños de su edad en los siguientes
aspectos:
Cada cuestión se responde cómo Nunca /Alguna vez/ A menudo
Se puntuará con 0 los Nunca, 1 los A veces y 2 los A menudo
1. Es anticuado o precoz.
2. El profesor lo ve cómo un excéntrico.
3. Vive en su mundo de intereses restringidos a unas pocas cosas intelectuales
o peculiares.
4. Memoriza hechos o determinados datos pero no sabe lo que significan.
5. Entiende literalmente el lenguaje ambiguo, simbólico o metafórico.
6. Tiene un estilo de comunicación peculiar como un robot, anticuado
y pasado de moda,
formal y detallista (hasta la nimiedad).
7. Inventa palabras y expresiones de significado propio.
8. Tiene una entonación de voz diferente.
9. Emite sonidos de forma involuntaria: gruñidos, carraspeos, gritos,
chillidos, chasquidos, etc.
10. Es sorprendentemente bueno para unas cosas y sorprendentemente malo
para otras.
11. Usa el lenguaje de forma comprensible pero no es capaz de contextualizar
para ajustarse a
situaciones diferentes o a las necesidades de diferentes contertulios.
12. Carece de empatía.
13. Hace observaciones ingenuas y comprometedoras.
14. Tiene una forma de mirar rara.
15. Desea ser sociable pero es incapaz de establecer relaciones con otros.
16. Puede estar con otros niños pero siempre a su manera
17. Carece de amigos íntimos
18. Le falta sentido común
19. Es malo jugando: No tiene sentido de la cooperación ni de las
reglas, ni de puntuaciones y
tiene sus propios objetivos en el juego.
20. Es torpe de movimientos y mal coordinado. Sus movimientos y gestos son
bruscos, mal
coordinados, raros
21. Hace movimientos involuntarios de cara o de cuerpo.
22. Tiene dificultades en completar actividades cotidianas muy simples porque
tiene
actividades compulsivas y rituales, así como pensamientos repetitivos,
compulsivos y
ritualistas.
23. Tiene rutinas especiales y no puede cambiarlas.
24. Muestra un apego anómalo a determinados objetos.
25. Los otros niños le “toman el pelo”.
26. Tiene una expresión facial anormal.
27. Tiene una expresión postural rara o no habitual.
Umbral de corte: 22 puntos.
Anexo 3- TEST DE ISHIHARA
¿Qué números puedes ver en las siguientes láminas?
Visión
normal 25
Ceguera para el rojo o el verde 25
Visión
normal 29
Ceguera para el rojo o el verde nada
Visión normal 45
Ceguera para el rojo o el verde nada
Visión
Normal 56.
Ceguera para el rojo o el verde 56
Visión
normal 6
Ceguera para el rojo o el nada
Visión normal 86
Ceguera para el rojo o el nada
Y
una última prueba...
En esta lámina, un individuo normal verá el número
5, mientras que un daltónico (ceguera para el rojo o el verde) verá
un 2.