Síndrome Metabólico
Lourdes Ibáñez
Sección de Endocrinología
Hospital Sant Joan de Déu
Universidad de Barcelona
El Síndrome Metabólico (SM, denominado también síndrome X y síndrome de resistencia a la insulina) se define como un conjunto de alteraciones asociadas a un riesgo elevado de padecer enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Aunque la entidad fue originariamente descrita en adultos (1), existen datos convincentes de que las anomalías que componen esta entidad son ya detectables durante la infancia en determinados grupos de pacientes, fundamentalmente, en individuos con sobrepeso u obesidad (2-4).
1-Prevalencia y criterios diagnósticos
No existe unanimidad en cuanto a los criterios que definen el SM. Las revisiones
más destacadas son las de la World Health Organization, la International
Diabetes Federation, y el Third Report of the Adult Treatment Panel (ATP
III) (5,6). Estos últimos criterios se han adaptado para niños
y adolescentes (Tabla 1). El elemento
común a todos ellos es la presencia de resistencia a la insulina.
La prevalencia de SM es variable según las poblaciones estudiadas,
y ésto en parte es debido a los diferentes criterios utilizados para
su definición. Por ejemplo, en USA, la prevalencia entre la población
general de adolescentes se sitúa entre el 4 y el 12%, habiéndose
observado un aumento significativo en los últimos años (2,3).
Este porcentaje se incrementa significativamente en la población
con sobrepeso u obesidad, llegando hasta el 30% (2,3). En nuestro país,
la prevalencia del SM en niños y adolescentes obesos es del 18% (4).
Sin embargo, aunque la obesidad constituye un factor de riesgo para el desarrollo
de SM, no todos los obesos lo presentan (7); asimismo, no todos los individuos
con uno o más factores de riesgo cardiovascular cumplen los criterios
que definen el SM (7,8).
2-Fisiopatología
La patogénesis del SM es compleja y aún poco esclarecida;
sin embargo, es obvio que en ella intervienen tanto factores genéticos
como ambientales, que van a actuar sobre el tejido adiposo (fundamentalmente
la grasa visceral, que se asocia a riesgo cardiovascular) y sobre el sistema
inmunitario, entre otros.
El equilibrio en la homeostasis glucídica depende de la interacción
entre la sensibilidad a la insulina (en hígado, músculo, y
tejido adiposo) y la adecuada secreción de insulina por parte de
la célula b pancreática. Cuando existe resistencia a la insulina
en uno o más de los órganos y tejidos mencionados, la célula
b responde con una hiperproducción de insulina (hiperinsulinismo
compensador). La obesidad favorece la resistencia a la insulina, que aumenta
con el contenido de grasa visceral (8). El crecimiento intrauterino restringido
con una recuperación rápida y exagerada postnatal se acompaña
también de resistencia insulínica fundamentalmente a nivel
de tejido muscular (9). En ambas situaciones el hiperinsulinismo condiciona
un aumento de ácidos grasos libres, que determinan:
-un aumento de la producción de triglicéridos (que se depositan
en hígado favoreciendo la esteatosis hepática);
-una disminución de HDL;
-una activación de la inmunidad innata, produciéndose en el
adipocito citoquinas con acción pro-inflamatoria y protrombótica
[adiponectina, interleucina-6 (IL-6), tumor necrosis factor-a (TNF-a), proteina
C-reactiva (PCR), factor inhibidor de la activación del plasminógeno
tipo 1 (PAI-1)], que a su vez actúan sobre el endotelio vascular
favoreciendo la hipertensión arterial y el aumento del grosor de
la carótida (8,10-12).
En individuos susceptibles, el hiperinsulinismo determina la hipersecreción
de esteroides suprarrenales y gonadales, que pueden favorecer sucesivamente,
una adrenarquia exagerada (aumento de la secreción de andrógenos
suprarrenales que ocurre entre los 6-8 años de edad), una pubertad
adelantada, y en mujeres, un hiperandrogenismo ovárico (13).
3-Alteraciones asociadas
3.1. Resistencia a la insulina/hiperinsulinismo
Las alteraciones asociadas al SM son múltiples, pero el denominador
común a todas ellas es la resistencia insulínica. Por este
motivo, es importante la valoración de su intensidad o severidad.
La técnica más sensible para valorar al mismo tiempo la sensibilidad
a la insulina y la secreción de insulina por la célula b es
el clamp de glucosa; sin embargo, esta técnica no es asequible en
la práctica diaria. Existen fórmulas para estimar la sensibilidad
a la insulina a partir de los valores basales en ayunas de glucemia e insulinemia
(Tabla 2). La limitación fundamental es la gran variabilidad entre
determinaciones, y la falta de sensibilidad en casos de hiperglucemia (14-16).
3.2. Dislipemia
La resistencia insulínica y el hiperinsulinismo resultante se asocian
a un aumento de ácidos grasos libres, a una hiperproducción
de triglicéridos y de apolipoproteina B, y a una disminución
de las concentraciones de HDL (por el paso excesivo de HDL a VLDL). Las
LDL presentan un aumento en la proporción de partículas pequeñas,
densas y aterogénicas, que tienen mayor toxicidad endotelial (6).
3.3. Obesidad central
En la práctica diaria, el cociente de la circumferencia de cintura
/ perímetro abdominal es el más utilizado para la valoración
de la adiposidad central. Aunque un cociente elevado es más frecuente
en individuos con obesidad, en determinadas patologías, como por
ejemplo el hiperandrogenismo ovárico, que se asocia a SM, el aumento
de la adiposidad central puede observarse en jóvenes con índice
de masa corporal (IMC) normal (17).
La valoración precisa de la grasa visceral, -que sintetiza las citoquinas
y que se correlaciona con otros parámetros del SM-, requiere técnicas
de imagen como la tomografía axial computerizada o la resonancia
magnética.
3.4. Estado pro-inflamatorio y pro-trombótico
La adiponectina es la citoquina segregada con mayor abundancia por el adipocito.
Es anti-aterogénica e insulino-mimética, y facilita la oxidación
lipídica, por lo que se considera un factor de protección
para el SM. Los niveles de adiponectina se encuentran disminuidos en el
SM, y son inversamente proporcionales al grado de obesidad visceral y de
resistencia a la insulina (18,19).
La PCR es un reactante de fase aguda que aumenta en los estados de inflamación
crónica subclínica, favoreciendo la angiogénesis, y
la apoptosis de las células endoteliales. Los niveles de PCR se encuentran
elevados en adolescentes con SM, y son directamente proporcionales al número
de alteraciones asociadas (10,11).
El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinolisis, por tanto,
el aumento de la concentración de su principal inhibidor (PAI-1)
aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico.
En el SM, los niveles de PAI-1, producidos por la grasa visceral, se encuentran
significativamente aumentados, y son proporcionales al grado de resistencia
a la insulina (12,20).
3.5. Disfunción endotelial
La resistencia a la insulina puede asociarse a un aumento del grosor de
la íntima carotídea incluso en niños prepuberales (21).
Las alteraciones de citoquinas y de factores de la coagulación parecen
jugar un papel importante en la patogénesis.
3.6. Hiperandrogenismo ovárico
Las adolescentes con hiperandrogenismo ovárico presentan una mayor
prevalencia de SM que las adolescentes sin esta alteración y con
similar IMC y grado de resistencia a la insulina. El número de componentes
del SM aumenta con cada cuartil de aumento de la testosterona (17).
4-Individuos y situaciones de riesgo
Las condiciones que potencialmente determinan el desarrollo de SM son diversas,
y pueden estar presentes desde el período prenatal hasta la edad
adulta (Tabla 3).
La obesidad parental es un factor predisponente para la obesidad infantil,
y por tanto, para la resistencia a la insulina, con un porcentaje de heredabilidad
elevado. La diabetes gestacional materna y el peso elevado al nacer se consideran
factores de riesgo para el desarrollo de SM (22). Asimismo, el riesgo de
sobrepeso/obesidad durante la infancia, es mucho mayor en hijos de madres
obesas o con sobrepeso que fueron alimentados con leche artificial (23).
El ritmo de crecimiento postnatal es también determinante: los individuos
con mayor riesgo de SM y complicaciones cardiovasculares parecen ser aquellos
que presentaron una ganancia rápida de peso en los primeros años
de vida (24). Asimismo, las niñas que presentan un rebote adiposo
precoz y excesivo (antes de los 4 años) tienen con mayor frecuencia
un avance en la edad de la menarquia, y muestran el conjunto de alteraciones
que componen el SM (25-27).
Los niños con antecedentes de retraso del crecimiento intrauterino
(RCIU) que presentan una recuperación de talla, y fundamentalmente
de peso, rápida y exagerada en el período postnatal, representan
un grupo de riesgo para el desarrollo de SM (28). Así, al año
de edad es ya detectable una resistencia a la insulina (29). Entre los 2
y los 4 años se observa un incremento de la adiposidad central, aún
en ausencia de obesidad, comparados con niños con peso al nacer adecuado
para la edad gestacional y con el mismo IMC (30). Este desequilibrio se
ve incrementado con el tiempo, y alrededor de los 8 años, el grado
de insulino resistencia y la proporción de grasa abdominal en niños
con sobrepeso y RCIU es significativamente superior que en niños
con peso adecuado para la edad gestacional (AGA) con el mismo IMC (31,32).
Lo mismo puede aplicarse a la adrenarquia fisiológica, que es mucho
más marcada en pacientes con RCIU y recuperación postnatal
exagerada (33).
En niñas, la adrenarquia exagerada puede acompañarse de pubarquia
precoz, y de una pubertad adelantada rápidamente evolutiva con compromiso
de talla final (34) (Figura 1). En estas
pacientes, y en niñas RCIU que desarrollan pubertad adelantada sin
antecedentes de pubarquia precoz, la administración de sensibilizantes
de la insulina (metformina), es capaz de modular el inicio y grado de progresión
de la pubertad, confirmando el papel fisiopatológico de la resistencia
a la insulina en estas alteraciones (35,36). En adolescentes con hiperandrogenismo
ovárico clínico o subclínico, acompañado de
hiperinsulinismo, dislipemia, anovulación crónica, adiposidad
central, y alteración de marcadores de inflamación, la metformina
determina un aumento de la proporción de masa magra con disminución
de la grasa abdominal, revierte el hiperandrogenismo, la dislipemia, y las
alteraciones de las adipocitoquinas, y facilita la instauración de
ciclos ovulatorios (37).
5-Tratamiento
Irá dirigido a las entidades específicas:
En individuos con sobrepeso u obesidad, los sensibilizantes de la insulina
no ofrecen ventajas significativas sobre las estrategias que fomentan cambios
en el estilo de vida y en la dieta (38). En adolescentes con hiperinsulinismo
severo, puede estar indicada la administración de sensibilizantes
de la insulina de manera concomitante (39).
En ausencia de obesidad, y en presencia de alteraciones específicas
como el hiperandrogenismo ovárico, la administración de metformina
ha demostrado ser eficaz.
6-Prevención
Las estrategias preventivas deben instaurarse en diferentes etapas, desde
el período prenatal, y requieren un enfoque multidisciplinar:
- screening y tratamiento de la diabetes gestacional y de la hipertensión
durante el embarazo, con especial énfasis en gestantes obesas.
- fomentar la lactancia materna y retrasar la alimentación complementaria
por lo menos hasta los 6 meses de vida. En niños RCIU, intentar que
la recuperación de peso sea lenta y progresiva, y hasta cierto punto
“deficitaria”.
- en preescolares, evitar ganancia excesiva de peso, fomentando la actividad
física.
Desde el punto de vista práctico, es importante remitir al endocrinólogo
pediatra:
· niñas con bajo peso al nacer + recuperación postnatal
con:
1. pubarquia precoz (aparición de vello pubiano antes de los 8 años)
2. pubertad adelantada (inicio del desarrollo mamario entre 8-9 años)
3. signos clínicos y/o biológicos de hiperandrogenismo ovárico
(hirsutismo, trastornos menstruales, aumento de los andrógenos)
· adolescentes con hiperandrogenismo ovárico
· pacientes de ambos sexos con:
1. resistencia a la insulina severa (en ausencia de obesidad no controlada)
2. intolerancia a la glucosa
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Figura 1
Relación entre la edad de la menarquia y el peso al nacer en adolescentes
con antecedentes de pubarquia precoz. Las pacientes con menarquia más
temprana son las que tuvieron un peso más bajo al nacer (en rosa;
el 75% tiene la menarquia antes de los 12 años); las adolescentes
con peso más alto al nacer son las que presentan una menarquia más
tardía (en negro; el 75% tiene la menarquia a los 12.9 años).
La edad de la menarquia se sitúa entre las mencionadas en el grupo
con un peso al nacer en valores intermedios (en azul).
Tabla 1. Definición del Síndrome
Metabólico
Criterios derivados del Adult Treatment Panel III
Adultos. Tres o más de los siguientes criterios
Glucosa basal |
Circunferencia abdominal (cm) |
Triglicéridos |
HDL-colesterol |
Tensión arterial |
>=6.1 mmol/L |
hombres: > 102 |
>=1.7 mmol/L |
hombres: <1.036 mmol/L (40 mg/dL) |
>=130/85 |
Niños. Tres o más de los siguientes criterios:
Cook |
de Ferranti |
|
Glucosa basal |
>=110 mg/dL |
>=110 mg/dL |
Circunferencia abdominal (cm) |
hombres: >P90 |
hombres: >P75 mujeres: (según edad y sexo) |
Triglicéridos |
>110 mg/dL |
>100 mg/dL |
HDL colesterol: |
hombres <=40 mg/dL |
hombres <=45 mg/dL |
Tensión arterial |
>P90 según edad, peso y talla |
>P90 según edad, peso y talla |
Referencia (5)
Tabla 2
a)Métodos de estimación de la sensibilidad a la insulina a
partir de los niveles basales de glucosa e insulina*
Parámetro |
Cálculo |
Valor |
Cociente glucosa/insulina |
Glucosa (mg/dL) / insulina (mU/mL) |
<7 |
HOMA IS † |
Insulina (mU/mL) x glucosa (mg/dL) / 22.5 |
>3 |
QUICKI # |
1 / [log insulina (mU/mL) + log glucosa (nmol/L) |
>0.5 |
*en ayunas
† homeostasis model assessment, insulin sensitivity (referencias 14-16)
# quantitative insulin sensitivity check index (referencia 14)
b)Interpretación del test de sobrecarga oral de glucosa (glucosa anhidra, 1,75 gr/Kg, máximo 75 gr), con determinación de glucosa e insulina basal y a los 30, 60 y 120 minutos.
Parámetro |
Valor |
Interpretación |
Glucemia basal (mg/dL) |
>126 |
Diabetes tipo 2 |
Glucemia 120 min (mg/dL) |
< 140 |
Normal |
|
140-199 |
Intolerancia a la glucosa |
|
>=200 |
Diabetes tipo 2 |
Tabla 3. Individuos de riesgo para el desarrollo
de síndrome metabólico
· Historia parental de obesidad
· Recién nacidos de peso elevado para la edad gestacional
· Recién nacidos de bajo peso + “catch-up” exagerado
(peso)
· Fórmula artificial + alimentación complementaria
precoz
· Rebote adiposo precoz (<4 a.)
· Maduración sexual avanzada (niñas)
· Sedentarismo
· Dieta hipercalórica con escasez de nutrientes