DOCUMENTO REMITIDO POR LA DIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA REFERENTE A LA VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA (13 de febrero de 2003)

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Osasun Sailburuordetza Viceconsejería de Sanidad

Osasun Publikoko Zuzendaritza Dirección de Salud Pública

ASUNTO: VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA.

Vitoria-Gasteiz a 13 de febrero de 2003

Actualmente existe una vacuna conjugada frente al neumococo autorizada en nuestro país (Prevenarâ, Wyeth-Farma). Esta vacuna se presentó en la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) por Procedimiento Centralizado, y obtuvo la autorización para su comercialización en la Unión Europea en febrero de 2001.

La vacuna Prevenarâ es una vacuna heptavalente frente a neumococo formada por el oligosacárido capsular del serotipo 18C y los polisacáridos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F, y 23F de Streptococcus pneumoniae, conjugados de manera individual a la proteína CRM197.

Esta vacuna conjugada conlleva la producción de un mayor número de anticuerpos y desarrollo de memoria inmunológica. Además, este tipo de respuesta se puede observar desde los primeros meses de vida; estas tres características la diferencian de la vacuna con polisacárido sólo.

Está indicada para la inmunización activa frente a enfermedad invasora (incluyendo bacteriemia, sepsis, meningitis y neumonía bacteriémica), causada por los serotipos de S. pneumoníae incluidos en la vacuna, desde los 2 meses hasta los 2 años de edad.

Su eficacia frente a enfermedad invasora, otitis media y neumonía se valoró en un gran estudio llevado a cabo en EE.UU. La eficacia es >90% para la enfermedad invasiva en relación a los serogrupos incluidos en la vacuna. La eficacia de la vacuna es bastante menor para la otitis (<10%) que para la meningitis o la neumonía (>90%). La cobertura de la vacuna de los serogrupos que ocasionan la enfermedad en EE.UU se estimó en 83% para meningitis, 86% para neumonía y 65% en la otitis.

En Europa, la estimación de efectividad oscila desde un 65% a un 79% cuando se considera la cobertura de los serogrupos de la vacuna causantes de enfermedad invasora. En nuestro país los datos disponibles de cobertura vacunal de los serogrupos oscilan entre el 60-80% según la fuente. Los datos de los serogrupos procedentes del Centro Nacional de Microbiología correspondientes al período 1990-99 indican que la actual vacuna heptavalente cubriría el 80% de las cepas causantes de enfermedad invasora y el 81% de las causantes de otitis.

Actualmente en la CAPV se están realizando estudios para valorar la cobertura de la vacuna en nuestro medio y estimar el número de casos potencialmente prevenibles mediante vacunación.

La duración de la Protección de la vacuna no se conoce todavía.

Reacciones adversas: esta vacuna es más "reactógena" que otras vacunas infantiles. La reaciones locales fueron aceptables en la mayor parte de los ensayos clínicos tras la serie primaria, pero en un estudio finlandés se observaron reacciones adversas locales en niños (media del 17,2%) con aumento de sensibilidad en la pierna de la inyección que interfería con el movimiento. La dosis de refuerzo 4ª dosis) de vacuna heptavalente se asoció con una sensibilidad significativa en un 18,5% en un estudio, lo que sugiere que podría haber una disminución de la tolerancia local. Durante la serie primaria de inmunización no se observa un patrón claro de incremento de reacciones adversas con dosis repetidas. En cuanto a la reacciones sistémicas, la aparición de fiebre > 38ºC, fue mayor en niños a los que se administró la vacuna (15,7%) que en los que recibieron la vacuna conjugada frente a meningococo de grupo C y DTPa (9,5%). En el ensayo finlandés, se observó un alto grado de casos de fiebre >38ºC (60%) y >39ºC (5,4%). Las reacciones adversas son mayores tras la administración concomitante con vacuna de la tos ferina de células completas (fiebre > a 38ºC en un 41,2%) y fiebre superior a 39,9ºC en un 3,3% de niños. Por ello, se recomienda medicación antipirética profiláctica para todos los niños a los que se les administre Prevenarâ simultáneamente con vacunas de tosferina de células enteras.

Interacción con otras vacunas: según establece la ficha técnica de la vacuna Prevenar puede administrarse simultáneamente con Otras vacunas pediátricas de acuerdo con los calendarios de inmunización recomendados. La respuesta de anticuerpos frente a la vacuna de Hib conjugada con la proteína tetánica (PRP-T) y a las vacunas frente a tétanos y hepatitis B fue similar a la de los controles en los estudios clínicos controlados. En el caso de la vacuna Hib conjugada con la proteína CRM, se observó un incremento en la respuesta de anticuerpos frente a Hib y difteria en las series estudiadas. Tras la administración de una dosis de recuerdo, se observó una reducción en los títulos de anticuerpos frente a Hib aunque todos los niños alcanzaron títulos protectores. Se observó una disminución no destacable en la respuesta a antígenos de tosferina así como a la vacuna inactivada de la polio (VPI). Se desconoce la relevancia clínica de estas interacciones. Los resultados limitados de los estudios abiertos demostraron una respuesta aceptable frente a triple vírica (sarampión-rubéola-parotoditis) y varicela. Actualmente, la ficha técnica de la vacuna indica que no se dispone de datos sobre el empleo concomitante de Prevenarâ con vacunas hexavalentes (DTPa-Hib-VPI-HB).

Asimismo, según la ficha técnica tampoco se dispone de datos sobre la administración concomitante con vacunas meningocócicas conjugadas del grupo C, pero los datos obtenidos a partir de un estudio realizado con una vacuna experimenta¡ que combina los mismos 7 antígenos conjugados de los serotipos neumocócicos incluidos en Prevenar y el antígeno meningocócico conjugado del serogrupo C de Meningitec no han mostrado interferencias clínicamente relevantes en la respuesta de anticuerpos frente a cada uno de los antígenos individuales, sugiriendo o que la administración concomitante de Prevenarâ y las vacunas meningocócicas conjugadas con CRM del meningococo del serogrupo C no causaría ninguna interferencia inmunológica cuando se administrasen de acuerdo a una pauta de vacunación primaria de tres dosis durante el primer año de vida.

Otros aspectos

Una cuestión a debate es el efecto de la vacuna en los portadores del neumococo y la posibilidad de selección de cepas de neumococo no incluidas en la vacuna. No se dispone de respuesta a estas cuestiones y por ello se considera de gran importancia la realización de estudios de vigilancia epidemiológica de los serotipos que causan colonización e invasión para determinar si los que no están cubiertos por la vacuna se hacen más prevalentes tras la introducción de la misma.

Debe garantizarse la compatibilidad entre la vacuna antineumocócica conjugada y el resto de las vacunas del calendario vacunal. Esto debe tenerse en cuenta de cara a la posible introducción en el futuro de vacunas VPI. En este sentido es importante garantizar en la ficha técnica de la vacuna la compatibilidad con vacunas hexavalentes (DTPa-HB-Hib-VPI).

Situación de la vacuna en diferentes países

El empleo de la vacuna desde el punto de vista de Salud Pública y su eventual inclusión en el calendario vacunal sistemático se debe determinar en base al impacto de la enfermedad en los distintos países, la variabilidad epidemiológica de los serotipos, la compatibilidad y seguridad de la vacuna con el resto de la vacunas del calendario vacuna¡ y criterios de coste-utilidad.

Actualmente EE.UU. y Canadá recomiendan la vacunación universal con vacuna conjugada antineumocócica.

En la Unión Europea sólo Austria ha introducido recientemente la vacuna en el calendario vacunal infantil.

Situación en el Estado Español

La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial de Salud ha estudiado los aspectos relacionados con esta vacuna y ha concluido que en el momento presente no se debe recomendar la inclusión de la vacuna en el calendario vacunal infantil.

Situación en el País Vasco

El Comité Asesor de Vacunaciones de Euskadi, ha estudiado durante el año 2002 la posible inclusión de la vacuna Prevenarâ en el calendario vacuna¡ de la CAPV y ha concluido que en la actualidad NO recomienda la vacunación sistemática con la vacuna conjugada frente al neumococo a la población infantil de la CAPV, manteniendo dicha indicación a los grupos de riesgo especificados en la ficha técnica de la vacuna.

Vacunación al margen de los programas de Salud Pública

Independientemente de las recomendaciones y de los programas de vacunación de Salud Pública, los profesionales sanitarios en general y los pediatras en particular, realizan recomendaciones individuales de vacunación con ésta u otras vacunas en el marco de su actividad profesional. Además, probablemente existe una demanda de información sobre la vacuna e incluso directamente de la propia vacunación por parte de los padres y madres. En tal sentido, durante el año 2002 se han distribuido a través de las oficinas de farmacia de la CAPV varios miles de dosis de vacuna Prevenarâ. Esto supone que un porcentaje importante de la población infantil está siendo vacunada con Prevenar® en la CAPV.

Conclusiones

Desde que se dispone de la nueva vacuna conjugada heptavalente ha aumentado considerablemente el interés en mejorar tanto el conocimiento epidemiológico de la enfermedad invasora causada por neumococo (ENI) y la cobertura de los serogrupos de la vacuna causantes de enfermedad en nuestro medio. No obstante, todavía existen diferentes aspectos que deben clarificarse en relación con la vacuna para decidir su posible inclusión en el calendario vacunal infantil y que en resumen serían:

• Mejora la información epidemiológica, incluyendo los serogrupos que causan enfermedad en nuestro medio y la cobertura de la vacuna frente a estos.

• Valorar las reacciones febriles y otras reacciones adversas que son más frecuentes con esta vacuna que con otras vacunas infantiles.

• Considerar y valorar los posibles efectos no conocidos de la vacunación sobre los portadores de¡ neumococo y modificación de la virulencia del germen o la evolución de las resistencias frente los antibióticos.

• Constatar en la ficha técnica de la vacuna la compatibilidad con las vacunas actuales y futuras del calendario vacunal de la CAPV.

• Conocer el coste-efectividad de la vacunación dado el alto precio de la vacuna.

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